Diferencias entre la lesión medular y la encefálica
La lesión de la médula espinal se considera una excepción a la lógica general del diagnóstico topográfico. Su característica clave es la ausencia de sintomatología facial: no hay afectación de los pares craneales, no se presentan alteraciones oculomotoras, ni paresia central o periférica de la musculatura mímica, ni síndrome bulbar o pseudobulbar.
Las manifestaciones clínicas se limitan a las extremidades y al tronco. Si un paciente presenta paresia central exclusivamente en las extremidades sin compromiso de la musculatura craneal, se descartan las lesiones cerebrales y del sistema nervioso periférico, concentrando la búsqueda diagnóstica en la médula espinal.
Lesión de la sustancia gris y blanca de la médula espinal
Dentro del diámetro transverso de la médula espinal se distinguen dos tipos de lesiones fundamentalmente diferentes.
- Sustancia gris: se afecta el aparato segmentario. La lesión de las astas anteriores provoca paresia periférica a nivel del segmento con abolición de los reflejos correspondientes y aparición de fasciculaciones. Las astas posteriores determinan trastornos sensitivos segmentarios disociados.
- Sustancia blanca: se afectan los fascículos y las vías que transcurren por ellos: vía piramidal, haces espinotalámicos (sensibilidad dolorosa y térmica), cordones posteriores (sensibilidad profunda). Surgen trastornos de tipo de conducción por debajo del nivel de la lesión.
Regla de los dos segmentos y lateralización
Al formular el problema clínico, a menudo se indica el nivel de alteración de la sensibilidad cutánea. Para pasar del nivel clínico a la localización anatómica del foco se aplica una regla sencilla.
- Determinar el lado de los trastornos clínicos. La lesión del haz espinotalámico se localiza en el lado opuesto a la alteración de la sensibilidad superficial.
- Elevar el nivel dos segmentos hacia arriba en relación con el nivel dermatómico de las manifestaciones clínicas (esto se debe a las características de la decusación de las fibras en la comisura blanca anterior).
Ejemplo: en caso de pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica a la derecha a nivel de Th12, el foco topográfico se sitúa a la izquierda a nivel de Th10.
Sistema nervioso periférico: características generales
La lesión del sistema nervioso periférico se caracteriza por la combinación de paresia periférica (atonía, arreflexia, atrofia, fasciculaciones) y trastornos sensitivos según uno de los siguientes tipos:
- mononeuropático: en la zona de inervación de un solo nervio;
- polineuropático: en patrón de «guantes» y «calcetines»;
- radicular: según los dermatomas, en forma de «franjas» o «bandas».
La aparición de fasciculaciones indica afectación de las motoneuronas de las astas anteriores o de la raíz.
Lesión de las raíces anteriores y posteriores
A nivel radicular se distinguen dos variantes de lesión con una clínica fundamentalmente diferente.
- Raíz posterior (sensitiva): dolores radiculares lancinantes, abolición de los reflejos segmentarios correspondientes, alteración de todos los tipos de sensibilidad en la zona del dermatoma en forma de «banda». El cuadro recuerda al síndrome radicular en la patología de los discos intervertebrales.
- Raíz anterior (motora): paresia periférica de los músculos indicadores inervados por dicho segmento. El síndrome doloroso no es característico y la sensibilidad se conserva.
Algoritmo de diagnóstico topográfico
La lógica generalizada del análisis del déficit neurológico se construye de forma secuencial:
- Evaluar la presencia de sintomatología craneal. Su presencia apunta al encéfalo (hemisferios o tronco).
- Ante la ausencia de signos craneales y la presencia de paresia central en las extremidades, considerar la médula espinal.
- Precisar si se afecta la sustancia gris o la blanca: trastornos segmentarios frente a trastornos de conducción.
- Determinar el lado y el nivel teniendo en cuenta las decusaciones y la regla de los dos segmentos.
- Ante una paresia periférica con trastornos sensitivos de tipo mononeuropático, polineuropático o radicular, diagnosticar lesión del SNP, diferenciando la raíz anterior de la posterior.
Puntos clave
- La lesión medular no se acompaña de sintomatología por parte de los pares craneales ni de la cara.
- La sustancia gris provoca trastornos segmentarios, y la blanca, trastornos de conducción.
- Ante una alteración de la sensibilidad superficial, el foco se localiza en el lado opuesto y dos segmentos por encima del nivel clínico.
- Los signos de lesión del SNP son la paresia periférica y la alteración sensitiva de tipo mono-, poli- o radicular.
- Las fasciculaciones indican lesión de las astas anteriores o de las raíces anteriores.
- Raíz posterior: dolores lancinantes, abolición de reflejos, alteraciones sensitivas en forma de «banda».
- Raíz anterior: paresia periférica de los músculos indicadores sin dolor.
- El diagnóstico topográfico se estructura según el esquema «lado → nivel → sustancia gris/blanca → raíz o nervio».