Principios del cribado basado en la evidencia
La prescripción sistemática de un hemograma completo, análisis de orina, análisis de heces, bioquímica, coagulograma, hormonas y vitaminas a pacientes asintomáticos carece de base científica como chequeo médico universal. Dicho enfoque enriquece a las compañías de seguros y a los laboratorios, pero no mejora el pronóstico del paciente. La base de un cribado racional son las recomendaciones de la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), el grupo de trabajo de servicios preventivos que clasifica las intervenciones según sus niveles de evidencia, desde la A (recomendado) hasta la D (perjudicial).
La tarea del médico es separar los métodos con beneficio demostrado de los estudios que conducen al sobrediagnóstico, a resultados falsos positivos y a una cascada de intervenciones innecesarias.
Cribado oncológico con beneficio demostrado
- Mama: mamografía a partir de los 40 años; citología cervical a partir de los 21 años.
- Cáncer colorrectal: prueba inmunochequímica de sangre oculta en heces y/o colonoscopia entre los 45 y los 75 años.
- Cáncer de pulmón: TC de baja dosis de tórax únicamente en pacientes mayores de 50 años con antecedentes de tabaquismo de más de 20 paquetes-año.
- Cáncer de próstata: PSA en hombres mayores de 55 años (recomendación de nivel C, se discute de forma individualizada).
- Prueba de VPH: forma parte del cribado del cáncer de cuello uterino (clase A).
Estudios que causan daño
Una serie de métodos de «chequeo» populares tienen un daño demostrado debido al sobrediagnóstico:
- Ecografía y palpación de la glándula tiroides en pacientes asintomáticos: conduce a la detección excesiva de nódulos clínicamente insignificantes y a cirugías innecesarias.
- TC y RM cerebral con el fin de «descartar un tumor» en personas asintomáticas: no hay pruebas de reducción de la mortalidad y la frecuencia de hallazgos incidentales es alta.
- Ecografía ovárica y marcador tumoral CA-125: alta tasa de resultados falsos positivos, riesgo de laparotomías innecesarias.
- El cribado del cáncer de páncreas y de hígado mediante marcadores tumorales en la población general no es eficaz.
Cribado de enfermedades crónicas e infecciones
- Hipertensión arterial: medición de la PA a todos a partir de los 18 años.
- Dislipidemia: perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) en hombres a partir de los 35 años y en mujeres a partir de los 45 años; antes si existen factores de riesgo.
- Diabetes mellitus: glucosa y hemoglobina glicosilada a partir de los 35 años con un IMC ≥25 (≥23 en asiáticos).
- Osteoporosis: densitometría a partir de los 65 años o antes si existen factores de riesgo.
- Infecciones: VIH, hepatitis B y C, sífilis, clamidia, gonorrea; tuberculosis latente (prueba de la tuberculina, preferiblemente T-SPOT) si existen factores de riesgo.
Cribados conductuales y de salud mental
Una parte del chequeo que a menudo se pasa por alto, pero que está respaldada por la evidencia, son los cuestionarios validados para:
- depresión;
- trastornos de ansiedad;
- el abuso de alcohol;
- consumo de sustancias psicoactivas;
- violencia doméstica.
Estas herramientas son económicas, seguras e influyen de manera real en las tácticas de manejo.
Panel ampliado: lo que no hace daño, pero tampoco está demostrado
Parte de los análisis forman parte del examen médico preventivo ruso (dispenzarizatsia) y pertenecen a la clase C: no contradicen la seguridad, pero no aportan un beneficio significativo en pacientes asintomáticos:
- Hemograma completo con fórmula leucocitaria, VSG; análisis general de orina.
- Bioquímica hepática y renal: ALT, AST, GGT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, creatinina con cálculo de la TFGe, urea, proteínas totales.
- PCR, ácido úrico.
- TSH: admisible como marcador aislado de la función tiroidea (a diferencia de la ecografía).
- ECG de reposo: cada 3 años entre los 18 y los 39 años, anualmente después de los 40 años.
La prescripción masiva de micronutrientes (sodio, potasio, calcio), vitamina D, B12, ferritina, hormonas sexuales e insulina en pacientes asintomáticos no está justificada: los valores son lábiles, la interpretación es compleja y las decisiones de tratamiento rara vez cambian.
Marcadores tumorales y coagulograma
Los marcadores tumorales (con la excepción del PSA en el grupo de edad indicado) no deben utilizarse para el cribado: el CA-125, el CA-19-9, el CA-15-3 y el CEA en pacientes asintomáticos producen una proporción inaceptable de resultados falsos positivos y provocan exploraciones complementarias invasivas.
Un coagulograma de rutina (APTT, INR, tiempo de protrombina, fibrinógeno, dímero D, antitrombina III) no está indicado en pacientes asintomáticos; se prescribe únicamente por indicaciones clínicas o antes de intervenciones quirúrgicas.
Puntos clave
- Un «chequeo completo» de rutina en pacientes asintomáticos carece de base científica.
- La base del cribado son las recomendaciones de la USPSTF con la división de los métodos en las clases A-D.
- Tienen un beneficio demostrado: mamografía, citología cervical, prueba de sangre oculta en heces, TC de baja dosis de pulmón en fumadores, control de la PA, lípidos y glucosa.
- La ecografía tiroidea y ovárica, la TC/RM cerebral y los marcadores tumorales en pacientes asintomáticos perjudican más de lo que ayudan.
- Los cribados conductuales (depresión, ansiedad, alcohol, sustancias psicoactivas, violencia) están infravalorados y deben realizarse de forma sistemática.
- La vitamina D, la ferritina, las hormonas sexuales y los micronutrientes no son herramientas de cribado.
- Antes de una exploración ampliada, se debe informar al paciente sobre la ausencia de beneficio demostrado.