Hemostasia: primaria, secundaria, fibrinolisis y clínica

1. Hemostasia primaria

• Espasmo vascular: reflejo, en los primeros segundos posteriores a la lesión.
• Adhesión plaquetaria: colágeno subendotelial → factor de von Willebrand (vWF) → receptor GPIb en las plaquetas.
• Activación plaquetaria: liberación del contenido de los gránulos densos (ADP, serotonina), gránulos α (fibrinógeno, vWF), síntesis de TxA2.
• Agregación: el receptor GPIIb/IIIa se une al fibrinógeno, las plaquetas se «entrelazan» entre sí.
• Resultado — el trombo plaquetario «blanco»; es suficiente para los vasos pequeños.

2. Hemostasia secundaria — cascada

• Cascada de la coagulación: proteólisis en cascada de los factores de la coagulación (principalmente serina proteasas).
• Vía extrínseca: factor tisular (TF, III) + VIIa → activación de X.
• Vía intrínseca: contacto con una superficie cargada negativamente → XII → XI → IX + VIII → X.
• Vía común: Xa + Va → protrombina (II) → trombina (IIa) → fibrinógeno (I) → fibrina.
• XIIIa — entrecruza las hebras de fibrina formando un polímero estable.
• Modelo moderno (basado en células): iniciación (TF/VIIa) → amplificación (la trombina activa V, VIII, XI, plaquetas) → propagación (estallido masivo de trombina).

3. Factores de la coagulación

4. Factores dependientes de vitamina K

• II, VII, IX, X + proteínas anticoagulantes C y S.
• La vitamina K es cofactor de la γ-glutamil carboxilasa, añade residuos de γ-carboxyglutamato necesarios para la unión de Ca²⁺.
• La warfarina bloquea la epóxido reductasa (VKORC1) → factores inactivos.
• Recién nacidos y terapia antibacteriana → deficiencia de vitamina K → enfermedad hemorrágica.
• Antídoto de la warfarina: vitamina K1 (fitomenadiona) + plasma fresco congelado (PFC) o concentrado de complejo protrombínico (CCP) en caso de hemorragia grave.

5. Anticoagulantes naturales

• Antitrombina III: principal inhibidor de la trombina y del Xa; la heparina potencia su acción 1000 veces.
• Proteína C (+ cofactor proteína S): inactiva el Va y el VIIIa; es activada por la trombomodulina en el endotelio.
• TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular): inhibe el complejo VIIa/TF.
• Heparán sulfato endotelial: anticoagulante endógeno de tipo heparina.
• Déficits: de AT III, proteína C y proteína S, causantes de trombofilias hereditarias.

6. Fibrinólisis

• Plasminógeno → plasmina (por acción del tPA —endotelial— o de la urocinasa).
• La plasmina degrada la fibrina → productos de degradación de la fibrina (PDF), incluido el dímero D.
• Inhibidores: α2-antiplasmina (inactiva la plasmina), PAI-1 (inhibidor del tPA).
• Clínica: tPA/alteplasa — trombolisis en infarto de miocardio (IM), ictus isquémico (II) y tromboembolia pulmonar (TEP).
• Ácido tranexámico, ácido aminocaproico: antifibrinolíticos en hemorragias.

7. Monitorización de laboratorio

8. Coagulopatías hereditarias

• Hemofilia A: déficit de factor VIII, herencia recesiva ligada al cromosoma X; hemartrosis, hematomas musculares.
• Hemofilia B (enfermedad de Christmas): déficit de factor IX; clínicamente similar a la A.
• Enfermedad de von Willebrand: la coagulopatía congénita más frecuente, autosómica dominante; hemorragias mucocutáneas, aumento del tiempo de sangría, ↑ TTPa.
• Tratamiento: factores VIII y IX recombinantes; concentrados de FvW/VIII; desmopresina (DDAVP): aumenta la liberación de FvW en formas leves de EvW.
• Inhibidores del factor VIII: anticuerpos en el 20–30 % de los pacientes con hemofilia A grave → uso de FEIBA, rFVIIa, emicizumab.

9. Trombofilias

• Factor V Leiden (mutación Arg506Gln): resistencia a la proteína C activada; la más frecuente.
• Mutación de la protrombina G20210A: ↑ de protrombina plasmática.
• Déficit de antitrombina III, proteína C y proteína S.
• Síndrome antifosfolipídico: anticuerpos anti-β2-glucoproteína I, anticardiolipina, anticoagulante lúpico; trombosis arteriales y venosas, abortos de repetición.
• Hiperhomocisteinemia.
• Estudio indicado en: ETEV antes de los 50 años, ETEV sin factor desencadenante, abortos de repetición, antecedentes familiares.

10. Trastornos adquiridos

• CID (coagulación intravascular diseminada): activación generalizada de la coagulación y la fibrinólisis; sepsis, complicaciones obstétricas, neoplasias, traumatismos.
• Laboratorio en CID: ↑ dímero D, ↓ fibrinógeno, ↓ plaquetas, prolongación de TP/TTPa.
• Insuficiencia hepática: alteración en la síntesis de todos los factores excepto el VIII.
• Déficit de vitamina K: en recién nacidos, diarrea crónica, malabsorción, tratamiento antibiótico.
• Transfusión masiva: coagulopatía dilucional.
• Trombocitopenia inducida por heparina (HIT): anticuerpos contra el complejo factor plaquetario 4 (PF4)-heparina → trombosis paradójicas.

11. Anticoagulantes y antiagregantes

• HNF (heparina no fraccionada): potencia la antitrombina III, inhibe IIa y Xa; monitorización mediante TTPa.
• HBPM (enoxaparina, nadroparina): predominio de actividad anti-Xa; monitorización mediante anti-Xa.
• Fondaparinux: inhibidor selectivo de Xa; no produce HIT.
• Warfarina: inhibe la VKORC1; control mediante INR (objetivo 2,0–3,0 o 2,5–3,5 con prótesis valvular).
• ACOD (DOAC): dabigatrán (inhibidor directo de la trombina), rivaroxabán/apixabán/edoxabán (inhibidores directos de Xa). Antídotos: idarucizumab (para dabigatrán), andexanet alfa (para inhibidores de Xa).
• Antiagregantes: aspirina (COX-1 → bloqueo de TxA2), clopidogrel/ticagrelor/prasugrel (P2Y12), abciximab/tirofibán (GPIIb/IIIa).

12. FAQ

¿Por qué la deficiencia de XII no provoca hemorragias?
El factor XII in vivo desempeña un papel mínimo; la coagulación se inicia a través de la vía extrínseca (TF/VIIa). La deficiencia de XII solo se observa in vitro (↑ TTPa) y es clínicamente asintomática.

¿En qué se diferencian el trombo «blanco» y el «rojo»?
El blanco es plaquetario, se forma en arterias con alto flujo (SCA). El rojo se compone de fibrina + eritrocitos, en venas con bajo flujo (TEV). De ahí que se usen antiagregantes para las trombosis arteriales y anticoagulantes para las venosas.

¿Por qué el dímero D es «malo» para diagnosticar la TEP, pero bueno para excluirla?
Alta sensibilidad (> 95 %): un resultado negativo excluye de forma fiable la TEP en pacientes con baja probabilidad pretest. Sin embargo, su especificidad es baja (↑ en numerosas situaciones como sepsis, cirugías, neoplasias, embarazo).

¿Cómo suspender rápidamente la warfarina antes de una cirugía?
Suspender 5 días antes, control de INR el día previo; en caso de alto riesgo de trombosis (prótesis valvular, TEV reciente), se emplea terapia puente con HBPM, aplicando la última dosis 24 h antes de la intervención.

¿Por qué en la insuficiencia hepática el factor VIII está aumentado mientras que los demás están disminuidos?
El factor VIII se sintetiza no solo en el hígado, sino también en el endotelio (como proteína de fase aguda). Los demás factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) y el fibrinógeno se producen exclusivamente en los hepatocitos, por lo que disminuyen en la patología hepática.

Véase también: CID · Hemofilia · TEP · Tratamiento anticoagulante · Catálogo de hematología