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En pocas palabras. La colelitiasis (JKB) es la formación de cálculos en la vesícula biliar y/o los conductos biliares. El 80 % de los cálculos son de colesterol. Clínica: desde el estado de portador asintomático hasta cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis con ictericia obstructiva. Diagnóstico: ecografía. Tratamiento: colecistectomía laparoscópica. En caso de colecistitis aguda según las guías TG18: en las primeras 72 h.
1. Epidemiología y factores de riesgo
La colelitiasis (litiasis biliar) se presenta en el 10–15 % de la población adulta en los países desarrollados. Relación M:H = 2–3:1. El pico de incidencia se sitúa entre los 40 y 60 años.
Factores de riesgo clásicos (regla de las «6 F»): Female (femenino), Forty (cuarenta años), Fertile (multípara), Fat (obesidad), Fair (piel clara), Family history (antecedentes familiares). Adicionalmente: pérdida rápida de peso, nutrición parenteral, uso de estrógenos, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad de Crohn con resección de íleon.
2. Patogenia de la formación de cálculos
Cálculos de colesterol (80 %)
Condiciones de formación: sobresaturación de la bilis con colesterol (por disminución de la síntesis de ácidos biliares o fosfolípidos), estasis biliar en la vesícula, alteración de la motilidad de la vesícula biliar, nucleación alrededor de mucina o sales de calcio.
Cálculos pigmentarios (20 %)
- Negros: en anemias hemolíticas, cirrosis (↑ bilirrubina no conjugada).
- Marrones: en infecciones de las vías biliares (parasitarias, bacterianas), más frecuente en los conductos.
3. Formas de la enfermedad
- Litiasis asintomática (colelitiasis sin clínica): 60–80 % de los pacientes.
- Colecistitis crónica calculosa: cólico «latente», dispepsia tras ingesta de grasas.
- Cólico biliar: episodio de dolor sin inflamación.
- Colecistitis aguda: inflamación de la pared vesicular (catarral, flegmonosa, gangrenosa).
- Coledocolitiasis: cálculo en el colédoco → ictericia obstructiva, colangitis.
- Pancreatitis biliar: cálculo en la ampolla de Vater con alteración del flujo de secreción pancreática.
- Síndrome de Mirizzi: compresión del colédoco por un cálculo en el infundíbulo o cuello vesicular.
4. Cuadro clínico
Cólico biliar
- Dolor intenso en el cuadrante superior derecho / epigastrio, con irradiación a la escápula y hombro derechos.
- Desencadenante: comidas grasas y fritas.
- Duración de 30 minutos a 6 horas.
- Náuseas, vómitos que no proporcionan alivio.
- Temperatura corporal normal (a diferencia de la colecistitis aguda).
Colecistitis aguda
- Dolor prolongado (> 6 h) en el cuadrante superior derecho.
- Fiebre, leucocitosis, ↑ proteína C reactiva (PCR).
- Signo de Murphy: cese de la inspiración durante la palpación profunda en el punto de proyección de la vesícula biliar.
- Signo de Órtner (dolor a la percusión sobre el reborde costal derecho), signo de Kera.
- Posible ictericia (en caso de coledocolitiasis concomitante), signos peritoneales en caso de perforación.
5. Diagnóstico
| Método | Papel |
|---|---|
| Ecografía abdominal | Método de elección: sensibilidad > 95 % para cálculos vesiculares; signos de colecistitis aguda: engrosamiento de la pared > 4 mm, líquido perivesicular, signo de Murphy ecográfico. |
| Hemograma completo | Leucocitosis, desviación izquierda |
| Bioquímica | ↑ bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), gamma-glutamil transferasa (GGT) ante sospecha de coledocolitiasis; ↑ amilasa ante pancreatitis biliar. |
| Colangioresonancia magnética (CPRM) | Visualización no invasiva de los conductos biliares ante sospecha de coledocolitiasis. |
| Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) | Diagnóstica y terapéutica (esfinterotomía endoscópica, extracción de cálculos). |
| Tomografía computarizada (TC) | Ante complicaciones (empiema, perforación) o diagnóstico de gangrena. |
6. Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda (TG18)
| Grado | Criterios |
|---|---|
| Grado I (leve) | Sin disfunción orgánica, sin inflamación local marcada. |
| Grado II (moderado) | Leucocitos > 18 ×10⁹/l, masa palpable en el cuadrante superior derecho, duración de los síntomas > 72 h, complicaciones locales (absceso perivesicular, gangrena). |
| Grado III (grave) | Disfunción orgánica: cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática o hematológica. |
7. Tratamiento
Colecistectomía electiva
Indicaciones: litiasis biliar sintomática (cólicos, dispepsia), antecedentes de complicaciones, vesícula en «porcelana» (riesgo de carcinoma), pólipos > 10 mm, asociación con diabetes mellitus, trasplante de órganos.
Método de elección: colecistectomía laparoscópica: 4 trócares, tasa de conversión a cirugía abierta < 5 %. Ventajas: menor trauma, estancia hospitalaria corta (1–2 días), rápida rehabilitación.
Abordaje en la colecistitis aguda
- Hospitalización, ayuno, terapia de infusión.
- Antibioterapia de amplio espectro: ceftriaxona + metronidazol, piperacilina/tazobactam.
- Analgesia (AINE, en caso de dolor intenso — tramadol).
- Colecistectomía laparoscópica temprana en las primeras 72 h — el estándar para el grado I–II.
- En caso de grado III o contraindicaciones para la cirugía — colecistostomía percutánea guiada por ecografía como «puente» hacia la cirugía electiva.
Coledocolitiasis
- CPRE con papilosfinterotomía y extracción del cálculo.
- A continuación — colecistectomía electiva (durante la misma o en hospitalizaciones próximas).
- Alternativa: «rendez-vous» — colangiografía intraoperatoria con extracción del cálculo en un solo tiempo.
8. Complicaciones
- Empiema vesicular — acumulación de pus.
- Colecistitis gangrenosa con perforación → peritonitis biliar.
- Fístula colecistoduodenal (con el duodeno) → íleo biliar (íleo de Bouveret/Bressot).
- Colangitis (tríada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, ictericia, fiebre; la pentágoda de Reynolds añade hipotensión y alteración del estado de conciencia).
- Pancreatitis aguda biliar.
- Síndrome de Mirizzi (tipos I–V según McSherry).
- Carcinoma de vesícula biliar (riesgo ×5–10 en vesícula «en porcelana», portadores de cálculos de larga evolución).
9. Período postoperatorio y complicaciones
- Tempranas: hemorragia, fuga biliar, lesión de la vía biliar principal (0,1–0,5 %).
- Tardías: síndrome postcolecistectomía — dispepsia, diarrea, dolor en hipocondrio derecho; causas — coledocolitiasis residual, estenosis de la ampolla de Vater, trastornos funcionales.
10. FAQ
¿Es necesario operar a un portador de cálculos asintomático?
No, en la mayoría de los casos. Indicaciones para cirugía electiva: cálculos > 3 cm, pólipos > 10 mm, vesícula «en porcelana», diabetes mellitus, inmunosupresión, trasplante planificado.
¿Se pueden disolver los cálculos?
Solo los de colesterol (< 1,5 cm) en pacientes con función vesicular conservada mediante fármacos de ácido ursodesoxicólico. Éxito — 30–60 %, duración del tratamiento — 6–12 meses. Tras la suspensión — alta tasa de recidiva.
¿Qué es mejor: la laparoscopia o la cirugía abierta?
Laparoscópica en el 95 % de los casos. Abierta — ante características anatómicas complejas, cirugías abdominales previas extensas, en caso de conversión.
¿Cómo diferenciar el cólico de la colecistitis aguda?
El cólico cede en menos de 6 h sin fiebre. En la colecistitis aguda el dolor dura > 6 h + fiebre + leucocitosis + signos ecográficos.
¿Cuándo está indicada la CPRE?
En caso de coledocolitiasis confirmada o de alta probabilidad (dilatación del conducto > 7 mm, bilirrubina > 40 µmol/l, cálculo en colangio-RM), colangitis.
Véase también: Abdomen agudo · Peritonitis · Hernias abdominales · Pancreatitis aguda · Catálogo de cirugía · Escalas clínicas