Einfache und parasitäre Zysten
Echte Milzzysten und Pseudozysten sind mittels bildgebender Verfahren nicht voneinander zu unterscheiden. Im Ultraschall stellen sie sich als klassische einkammerige anechogene Strukturen mit scharfen Konturen dar. Im CT handelt es sich um Läsionen mit Wasserdichte ohne sichtbare Wand, die kein Kontrastmittel aufnehmen.
In der MRT zeigen einfache Zysten ein niedriges Signal in T1-gewichteten Bildern (T1-w) und ein hohes in T2-w. Eine Ausnahme bilden Zysten, die mit proteinreicher Flüssigkeit (proteinaceous fluid) gefüllt sind – sie können eine hohe Signalintensität in T1-w aufweisen.
Parasitäre Zysten (am häufigsten durch Echinococcus verursacht) weisen eine Reihe spezifischer Merkmale auf. Neben ihrer runden Form und flüssigen Dichte sind sie durch ringförmige Verkalkungen und kleine Tochterzysten an der Peripherie gekennzeichnet. Aufgrund von Hydatidensand (hydatid sand) und innerem Detritus kann die Struktur einer parasitären Zyste heterogen sein.
Gutartige Tumoren: Hämangiome, Lymphangiome und Hamartome
Gutartige vaskuläre Tumoren können eine zystische Struktur aufweisen und erfordern eine sorgfältige Differentialdiagnose.
- Hämangiome (Haemangioma). Hierbei handelt es sich meist um asymptomatische Solitärläsionen (multiple Läsionen treten beim Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom auf). Sie können solide, gemischt oder vollständig zystisch sein. Im US zeigen sich kleine zystische Areale, echoreiche Verkalkungen mit Dorsalschatten und Blutfluss in den soliden Zonen. Das wichtigste diagnostische Merkmal in MRT und CT ist die schrittweise Kontrastmittelaufnahme von der arteriellen bis zur portalvenösen Phase mit vollständiger Füllung in der Equilibrium-Phase (ähnlich dem Blutpool). Im STIR-Modus der MRT sind Hämangiome ausgeprägt hyperintens.
- Lymphangiome (Lymphangiomas). Sie stellen mit Endothel ausgekleidete und mit proteinreicher Flüssigkeit gefüllte Hohlräume dar. Die Läsionen vergrößern das Milzvolumen und zeigen eine multikuläre Struktur mit Septierungen (septations). Im Nativ-CT lassen sich randständige lineare Verkalkungen erkennen, während in der portalvenösen Kontrastmittelphase die Kontrastierung der Septen selbst deutlich sichtbar wird.
- Hamartome. Solitäre Läsionen, die sowohl zystisch als auch solid sein können. Solide Varianten verschmelzen in ihren bildgebenden Eigenschaften mit dem normalen Milzparenchym.
Maligne Läsionen mit zystischer Komponente
Primärtumoren, Lymphome und Metastasen können zystische Veränderungen des Parenchyms imitieren.
Angiosarkom (Angiosarcoma) – ein seltenes primäres Neoplasma mit schlechter Prognose. Es manifestiert sich als multiple Knoten oder solitäre komplexe Läsionen. Charakteristisch ist das Vorhandensein von Einblutungen (die im CT als hyperdense Areale oder in der MRT als hypointense Ränder erscheinen). Die Kontrastmittelaufnahme ist in der arteriellen und portalen Phase heterogen und gleicht sich in der verzögerten Phase an.
Lymphom (Lymphoma) geht nicht immer mit einer Splenomegalie einher, und umgekehrt – die Organvergrößerung garantiert nicht das Vorliegen eines Lymphoms. Zystenähnliche große Herde beim Lymphom sind im Ultraschall ausgeprägt hypoechogen, weisen jedoch im Gegensatz zu echten Zysten keinen dorsalen Schallverstärkungseffekt auf. Im CT ist die Kombination aus Splenomegalie, fokalen Perfusionsdefekten und Lymphadenopathie im Milzhilus das verlässlichste Zeichen.
Metastasen (Metastases) in der Milz sind selten (die Hälfte der Fälle sind Melanome, der Rest Adenokarzinome). Sie können sich als unscharfe Herde oder als gut abgegrenzte, ein- oder mehrkammerige Strukturen von Wasserdichte manifestieren.
Wichtiger Aspekt: Eine zystische Metastase kann im CT von einer einfachen gutartigen Zyste völlig ununterscheidbar sein. In der MRT zeigen Melanommetastasen oder Einblutungsherde ein spezifisch hohes Signal in T1-w. Die Kontrastmittelaufnahme erfolgt an Septen und Peripherie.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Lässt sich eine einfache Zyste im Nativ-CT von einer zystischen Metastase unterscheiden?
Nein, ohne Kontrastmittel kann eine zystische Metastase absolut identisch mit einer gutartigen einkammerigen Zyste aussehen und dieselbe Wasserdichte sowie scharfe Konturen aufweisen.
Ist die Milzvergrößerung ein verlässliches Zeichen für ein Lymphom?
Eine isolierte Splenomegalie ist ein unzuverlässiges Zeichen. Bis zu einem Drittel der Patienten mit vergrößerter Milz haben kein Lymphom, und umgekehrt hat ein Drittel der Patienten mit Milzlymphom keine Splenomegalie.
Wie unterscheidet man einen zystenähnlichen Lymphomherd im Ultraschall von einer echten Zyste?
Zystenähnliche hypoechogene Herde beim Lymphom entbehren des dorsalen Schallverstärkungseffekts, der bei einfachen flüssigkeitsgefüllten Zysten stets vorhanden ist.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Parasitäre Milzerkrankungen: Lebenszyklus des Echinokokus und WHO-Stadieneinteilung
- Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom und generalisierte Angiomatose
- Differentialdiagnose der Splenomegalie bei Leukämien und portaler Hypertension
- FDG-PET/CT bei der Beurteilung der Malignität von Milzläsionen
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