Aneurysma der Arteria carotis interna

Neurobildgebung des Aneurysmas der A. carotis interna

In der Computertomographie (CT) ohne intravenöse Kontrastmittelgabe in der axialen Projektion stellt sich das Aneurysma der A. carotis interna als homogene Raumforderung dar. Diese weist eine intermediäre Dichte auf und verursacht eine charakteristische Erweiterung der Fossa hypophysialis der Sella turcica.

Zur genauen Verifizierung der Diagnose wird eine CT-Angiographie (CTA) in sagittaler Projektion mit Erstellung von 3D-Rekonstruktionen eingesetzt. Diese Methode erlaubt es, die starke Vaskularisation der nachgewiesenen Läsion eindeutig zu bestätigen und ihre Natur – ein Aneurysma des kavernösen Segments der A. carotis interna – festzustellen. Die wichtigste klinische Regel, die jeder Spezialist im Kopf behalten muss: Diese Läsion gehört zur Kategorie der „do not biopsy“-Läsionen. Jegliche Biopsieversuche sind aufgrund des Risikos einer massiven, lebensbedrohlichen Blutung strengstens untersagt.

Differentialdiagnose: Makroadenome und Mikroadenome der Hypophyse

Da das ACI-Aneurysma die Sella turcica erweitert, muss es in erster Linie von Hypophysentumoren abgegrenzt werden.

Hypophysenmikroadenome haben eine Größe von weniger als 10 mm. In kontrastmittelfreien T1-gewichteten Magnetresonanztomographie-Bildern (T1-MRT) können sie sich als asymmetrische Vergrößerung des Hypophysenvorderlappens manifestieren. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe nehmen sie das Kontrastmittel langsamer und in geringerem Maße auf als gesundes Gewebe, wodurch sie gut sichtbar werden. Der Tumor grenzt nicht selten an den Sinus cavernosus an. Sind die MRT-Befunde zweifelhaft (z. B. beim Morbus Cushing), wird zur topischen Diagnostik eine selektive venöse Blutentnahme aus dem Sinus petrosus inferior oder Sinus cavernosus durchgeführt (Sensitivität über 90 % ).

Hypophysenmakroadenome neigen zu einer ballonartigen Erweiterung der Fossa hypophysialis. Sie können suprasellär wachsen, wobei sie das Chiasma opticum (optic chiasm) verdrängen und komprimieren, sowie nach unten in den Sinus sphenoidalis (sphenoid sinus) und den Klivus (clivus) vordringen. In der CT sind Makroadenome hyperdens und in der MRT (T1-w) isodens zum Hirnparenchym. Die Kontrastmittelgabe hilft dabei, eine Invasion in den Sinus cavernosus nachzuweisen – ein ungünstiger prognostischer Marker. Ein charakteristisches Symptom großer und aggressiver Makroadenome ist das „Dural-Tail“-Phänomen (dural tail) – eine Verdickung und Kontrastmittelaufnahme in der angrenzenden harten Hirnhaut, die infolge einer venösen Stauung entsteht.

Diagnostische Schwierigkeiten: Kraniopharyngeome und Zysten

Ein wesentlicher Unterschied zwischen Kraniopharyngeomen (Tumoren aus Resten der Rathke-Tasche) und Adenomen bzw. Aneurysmen besteht darin, dass sie die Fossa hypophysialis in der Regel erst bei Erreichen gigantischer Ausmaße erweitern. Es handelt sich hierbei um supraselläre Raumforderungen, die Symptome einer Kompression des Chiasma opticum oder eine intrakranielle Drucksteigerung (durch Obstruktion des Foramen Monroi) verursachen. Man unterscheidet zwei Typen:

• Adamantinomatoser Typ: häufiger bei Kindern, enthält große T1-hyperintense Zysten.
• Plattenepithelial-papillärer Typ: häufiger bei Erwachsenen (Altersgipfel 50–59 Jahre), überwiegend solid, Zysten sind liquorisodens.

Die soliden Anteile von Kraniopharyngeomen nehmen intensiv Kontrastmittel auf und verkalken.

Rathke-Taschen-Zysten liegen intra hypophysär oder im Bereich des Infundibulums (infundibulum). Im Gegensatz zu Kraniopharyngeomen haben sie dünne Wände, die selten Kontrastmittel anreichern, und ihre Flüssigkeit ist aufgrund des hohen Proteingehalts in T1-w Bildern häufig hyperintens.

Paraselläre Prozesse mit Beteiligung der ACI

Besondere Aufmerksamkeit verdienen paraselläre Meningeome, die von der harten Hirnhaut des Sinus cavernosus, dem Dorsum sellae oder dem Diaphragma sellae ausgehen. Im MRT zeigen sich diese als intensiv kontrastmittelanreichernde Tumoren, die den Sinus cavernosus erweitern. Sie sind in der Lage, das kavernöse Segment der A. carotis interna zu umschmieren (encase) und zu komprimieren, was sich klinisch in Form von Hirnnervenparesen und Sehstörungen äußert.

Andere Pathologien umfassen supraselläre Meningeome (breiten sich nach rostral aus, verursachen eine „Vortäuschung“ bzw. Ausbuchtung des Keilbeinsinus), Sehnervengliome (bei Kindern oft mit Neurofibromatose Typ 1 assoziiert) und Metastasen (insbesondere des Mammakarzinoms), die eine Verdickung des Hypophysenstiels bewirken und sich klinisch als Diabetes insipidus manifestieren.

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Hypophysenapoplexie: MRT-Morphologie einer akuten Blutung in ein Makroadenom.
• Hypophysenkarzinom und dessen Ausbreitungswege entlang der Liquorräume.
• Methode der selektiven venösen Blutentnahme aus dem Sinus cavernosus.
• Sehnervengliome und deren Assoziation mit der Neurofibromatose Typ 1.
• Differentialdiagnostik des Diabetes insipidus: Metastasen, Sarkoidose und Histiozytose.

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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.