Die Hemisphären in der Struktur der topischen Diagnostik
Nach der Besprechung der Hirnstammsyndrome ist es logisch, zu Läsionen der großen Hemisphären des Gehirns überzugehen. Nach Häufigkeit des Vorkommens verteilen sich die Läsionen wie folgt: An erster Stelle stehen Hirnstammherde, danach hemisphärische und schließlich spinale. Bevor man den Herd in der Hemisphäre lokalisiert, müssen Anzeichen einer Hirnstammläsion ausgeschlossen werden: alternierende Syndrome (Jackson-Syndrom, Millard-Gubler-Syndrom, Foville-Syndrom, Weber-Syndrom, Benedikt-Syndrom, Claude-Syndrom), bulbäres Syndrom, Hirnnervenbeteiligung, Augenmuskelstörungen.
Wenn keine Hirnstammzeichen vorliegen, aber ein Hemiparese nach dem brachiofazialen (zerebral-leitungsgebundenen) Typ, eine zentrale Parese der Mimik- und Zungenmuskulatur sowie Störungen höherer kortikaler Funktionen vorhanden sind, befindet sich der Herd in der Hemisphäre.
Lateralisierung des Herdes
Der erste Schritt bei einer Hemisphärenläsion besteht darin, die Seite zu bestimmen. Motorische und sensorische Störungen treten auf der dem Herd gegenüberliegenden Seite auf: Eine Hemihypästhesie links weist auf die rechte Hemisphäre hin. Das Vorhandensein einer Aphasie (motorisch, sensorisch, amnestisch) bei einem Rechtshänder deutet auf eine Läsion der linken, dominanten Hemisphäre hin. Die rechte Hemisphäre ist häufiger für visuell-räumliche Störungen und Anosognosie verantwortlich.
Kortikale Läsion
Ein kortikaler Herd äußert sich primär in einer Störung der höheren psychischen Funktionen: Aphasie, Apraxie, Agnosie. Motorische Störungen haben den Charakter einer Monoparese (am häufigsten ist die Hand betroffen, was die Somatotopie des Gyrus praecentralis widerspiegelt).
- Der Muskeltonus ist bei einer isolierten kortikalen Läsion nicht erhöht, da überwiegend das Pyramidensystem geschädigt ist, während der Tonus durch das extrapyramidale System reguliert wird.
- Sensibilitätsstörungen weisen einen fleckförmigen (mosaikartigen) Typ auf: Die Ausfälle entsprechen nicht den Versorgungsgebieten peripherer Nerven oder Wurzeln.
- Bei Reizung der Rinde kommt es zu jacksonsche Epilepsieanfällen – fokalen motorischen Paroxysmen, die typisch für Tumoren und Schädel-Hirn-Traumata sind.
Subkortikale weiße Substanz (Corona radiata)
Läsionen der Corona radiata kommen häufiger vor als kortikale. Die Eselsbrücke lautet „2 Hemi“: Hemiparese und Hemihypästhesie auf der Gegenseite. Das Besondere ist eine ungleichmäßige Ausprägung der Störungen: Zum Beispiel Kraftgrad 1 im Arm und 4 im Bein oder umgekehrt, je nachdem, welche Fasern der Corona radiata geschädigt sind.
Bei bilateraler Schädigung der Corona radiata entwickelt sich ein Pseudobulbärsyndrom. Im Gegensatz zum echten Bulbärsyndrom, bei dem die Reflexe des oralen Automatismus vermindert sind, sind sie beim Pseudobulbärsyndrom gesteigert. Charakteristisch sind:
- Reflexe des oralen Automatismus: Palmomentalreflex (Marinescu-Radovici), Schnauzreflex, Saugreflex, Greifreflex;
- affektgerechtes Lachen und Weinen als extremes Ausmaß der Enthemmung subkortikaler Automatismen;
- Dysarthrie und Dysphagie bei erhaltenen Reflexen des weichen Gaumens.
Das Pseudobulbärsyndrom tritt häufig bei Multiple Sklerose, rezidivierenden lakunären Infarkten und zirkulatorischer Enzephalopathie auf.
Capsula interna
Läsion der Capsula interna verursacht das klassische „Drei-Hemi“-Syndrom auf der dem Herd gegenüberliegenden Seite:
- Hemiplegie (oder ausgeprägte Hemiparese) durch Schädigung des Pyramidenbahnsystems im hinteren Schenkel;
- Hemihypästhesie durch Schädigung der thalamokortikalen Fasern;
- Hemianopsie — homonym, infolge der Miteinbeziehung der Sehstrahlunsgewebe.
Unterschied zur Corona radiata: Bei der Capsula interna sind motorische und sensorische Störungen in Arm und Bein gleichmäßig ausgeprägt, der Tonus ist spastisch erhöht, und es lassen sich pathologische Fußzeichen auslösen. Zum Kapselsyndrom kann sich eine zentrale Parese der Mimik- und Zungenmuskulatur auf derselben Seite wie die Hemiparese hinzugesellen.
Vergleichsschema der Ebenen
- Kortex: Monoparese, Störungen höherer psychischer Funktionen, fleckförmige Hypästhesie, Epilepsieanfälle, ohne Tonuserhöhung.
- Corona radiata: 2 Hemi (Parese + Hypästhesie) mit ungleichmäßiger Verteilung; bei bilateralem Prozess — Pseudobulbärsyndrom.
- Capsula interna: 3 Hemi (Plegie + Hypästhesie + Hemianopsie), gleichmäßig nach dem Hemityp, spastischer Tonus.
- Thalamus: Hemihypästhesie aller Qualitäten, thalamische Schmerzen, Hemiataxie — wird separat bei der Besprechung der subkortikalen Strukturen behandelt.
Schlüsselpunkte
- Die hemisphärische Ebene wird erst nach Ausschluss von Hirnstammsyndromen festgelegt.
- Die Herdseite wird anhand der kontralateralen Symptomatik bestimmt; eine Aphasie weist auf die dominante Hemisphäre hin.
- Kortex: Monoparese, mosaikartige Hypästhesie, Störungen höherer kortikaler Funktionen, fokale epileptische Anfälle.
- Corona radiata: „2-Hemi“-Regel mit ungleichmäßiger Ausprägung in Arm und Bein.
- Bilaterale Läsion der Corona radiata — Pseudobulbärsyndrom mit gesteigerten Reflexen des oralen Automatismus.
- Capsula interna: „3-Hemi“-Regel — Hemiplegie, Hemihypästhesie, Hemianopsie.
- Das Pseudobulbärsyndrom unterscheidet sich vom Bulbärsyndrom durch gesteigerte Reflexe sowie pathologisches Lachen und Weinen.