Der erste Schritt des Algorithmus zur topischen Diagnostik
Die Lösung einer neurologischen Aufgabe beginnt mit der Differenzierung der Läsionsebene: zentrales Nervensystem (ZNS) oder peripheres Nervensystem (PNS). Dieser Schritt gibt die Richtung für die weitere Herdsuche vor und bestimmt bis zu 80–90 % der Richtigkeit der Antwort in der Prüfung.
Zwei klinische Kriterien dienen als Anhaltspunkte für die Unterscheidung:
- die Art des Pareses (zentral oder peripher);
- der Typ der Sensibilitätsstörung.
Zentrale und periphere Parese
Eine ZNS-Läsion verläuft über den Pyramidenbahn und geht daher mit Zeichen der Enthemmung spinaler Reflexbögen einher. Eine PNS-Läsion entzieht dem Muskel den trophischen und tonischen Einfluss des Nervs, was zu einer raschen denervierenden Atrophie führt.
Anzeichen einer zentralen Parese:
- Erhöhung des Muskeltonus vom spastischen Typ;
- Steigerung der Sehnen- und Periostreflexe;
- Erweiterung der reflexogenen Zonen;
- Auftreten pathologischer Zeichen – Babinski, Rossolimo, Trömner;
- Fehlen rascher Atrophie und Faszikulationen.
Anzeichen einer peripheren Parese:
- Senkung des Muskeltonus (Hypo- oder Atonie) – bedingt durch Beeinträchtigung extrapiramidaler und segmentaler Einflüsse;
- Erlöschen oder Verlust von Reflexen;
- sich rasch entwickelnde Muskelatrophie;
- Faszikulationen – weisen auf eine Läsion der Vorderhörner des Rückenmarks oder des Motoneurons hin.
Sensibilitätsstörungen bei PNS-Läsionen
Auf Ebene des peripheren Nervensystems werden mehrere typische Verteilungsmuster von Sensibilitätsstörungen unterschieden.
- Mononeuropathie – Läsion eines einzelnen Nervs. In klinischen Aufgaben tauchen am häufigsten der N. radialis, N. ulnaris, N. medianus und N. fibularis auf. Sie geht mit motorischen Phänomenen einher: „Fallhand“ (N. radialis), „Krallenhand“ (N. ulnaris), „Affenhand“ mit Unfähigkeit zur Opposition des Daumens (N. medianus), Steppergang (N. fibularis).
- Polyneuropathie – symmetrische distale Läsion vieler Nerven. Ein Leitsymptom in der Aufgabe ist die Sensibilitätsstörung im „Socken- und Handschuh-Typ“. Ein klassisches Beispiel ist die diabetische Polyneuropathie.
- Radikulärer Typ — Störungen breiten sich in einem Längsstreifen aus, begleitet von einschießenden Schmerzen und einer peripheren Parese der Indikatormuskeln der entsprechenden Wurzel.
Sensibilitätsstörungen bei ZNS-Läsionen
Innerhalb des ZNS werden drei Haupttypen von Verteilungsmustern für Sensibilitätsstörungen unterschieden.
- Segmentär-dissoziierter Typ — isolierter Verlust der Oberflächensensibilität (Schmerz- und Temperatur) bei erhaltenem Tiefensensiblempfinden. Verteilung im Muster einer «Jacke» oder «Halbjacke». Charakteristisch für Syringomyelie und Läsionen der Hinterhörner des Rückenmarks.
- Spinaler Leitungsbahn-Typ – Sensibilitätsausfall unterhalb eines bestimmten Niveaus (z. B. „ab Nabelhöhe“, „ab Leistenfaltenhöhe“). Weist auf eine Läsion der Leitungsbahnen des Rückenmarks hin.
- Zerebraler Leitungsbahn-Typ – Läsion von Sensibilitätsbahnen oberhalb des Rückenmarks.
Varianten des zerebralen Leitungsbahn-Typs
Innerhalb der zerebralen Leitungsbahn-Variante werden zwei klinisch wichtige Formen unterschieden.
- Alternierende Syndrome – Sensibilitäts- oder motorische Störungen im Gesicht auf einer Seite kombiniert mit Leitungsstörungen an der gegenüberliegenden Körperhälfte. Weisen auf eine Läsion des Hirnstamms hin, bei der sich die Kreuzung der Bahnen und die Hirnnervenkerne auf unterschiedlichen Ebenen befinden.
- Brachiofazialer Typ – die Läsion erstreckt sich auf Gesicht und Arm (bzw. Gesicht, Arm und Bein) auf einer Seite. Zeugt von einer Läsion der Großhirnhemisphäre, meist im Bereich der Capsula interna oder der Rinde.
Logik der klinischen Fallanalyse
Bei der Bearbeitung eines neurologischen Falls ist es ratsam, systematisch vorzugehen:
- Beurteilung des Parese-Typs – Bestimmung, ob zentral oder peripher, gestützt auf Tonus, Reflexe, pathologische Zeichen, das Vorhandensein von Atrophie und Faszikulationen.
- Analyse der Verteilung von Sensibilitätsstörungen und Abgleich mit typischen Mustern (Mono-, Poly-, radikulär, segmental-dissoziiert, spinaler Leitungsbahn-Typ, zerebraler Leitungsbahn-Typ).
- Ableitung der Läsionsebene: peripherer Nerv, Wurzel, Rückenmark, Hirnstamm oder Hemisphäre.
Diese Abfolge ermöglicht es, die topische Diagnose bereits vor der Analyse zusätzlicher Syndrome auf eine bestimmte anatomische Struktur einzuengen.
Schlüsselpunkte
- Der erste Schritt der topischen Diagnostik besteht darin, ZNS- und PNS-Läsionen voneinander zu unterscheiden.
- Zentrale Parese: Hypertonus, Hyperreflexie, Erweiterung reflexogener Zonen, pathologische Zeichen (Babinski, Rossolimo, Trömner).
- Periphere Parese: Hypotonie, Hyporeflexie, rasche Atrophie, Faszikulationen (Zeichen einer Vorderhornläsion).
- „Socken und Handschuhe“ – Marker einer Polyneuropathie; länglicher „Lampas“ mit einschießendem Schmerz – eines radikulären Syndroms.
- Der segmental-dissoziierte Typ („Jacke“, „Halbjacke“) ist charakteristisch für eine Syringomyelie.
- Spinale Leitungsbahnstörungen weisen ein klares horizontales Niveau des Sensibilitätsausfalls auf.
- Alternierende Syndrome weisen auf eine Läsion des Hirnstamms hin, der brachiofaziale Typ auf eine Läsion der Hemisphäre.
- Die topische Diagnose wird schrittweise erstellt: Parese-Typ → Typ der Sensibilitätsstörungen → Läsionsebene.