EKG-Interpretation: Norm, Zacken, Intervalle, Algorithmus

1. Technische Grundlagen

• Registriergeschwindigkeit 25 mm/s (50 mm/s zur Detailbetrachtung möglich).
• Kalibrierung: 10 mm = 1 mV (Standard).
• Auf dem Standardpapier: 1 kleines Kästchen = 1 mm = 0,04 s; 1 großes Kästchen = 5 mm = 0,20 s.
• Ableitung: Extremitätenelektroden (rot — rechter Arm, gelb — linker Arm, grün — linke Beine, schwarz — rechtes Bein/„Erde“).
• Brustwandableitungen V1–V6: V1 — 4. Interkostalraum rechts am Sternumrand, V2 — 4. links, V4 — 5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie, V3 — zwischen V2 und V4, V5 — vordere Axillarlinilierung auf Höhe von V4, V6 — mittlere Axillarlinie auf Höhe von V4.

2. Ableitungen und ihre Achsen

3. Zacken und ihre Norm

• P-Welle — Vorhofdepolarisation; positiv in I, II, aVF, V2–V6; Amplitude < 2,5 mm; Dauer < 0,12 s.
• PR-Intervall — vom Beginn P bis Beginn QRS; 0,12–0,20 s.
• QRS-Komplex — Ventrikuläre Depolarisation; 0,06–0,10 s.
• R-Zacke — Hauptausschlag positiv; nimmt von V1 zu V5–V6 an Höhe zu.
• S-Zacke — in V1–V2 tief, verschwindet zu V5–V6.
• Q-Zacke — < 0,03 s und < 1/4 R (in allen Ableitungen außer aVR, V1); pathologisch bei > 0,04 s oder tiefer.
• ST-Strecke — isoelektrisch; Elevation/Depression > 1 mm — Auffälligkeit.
• T-Welle — Ventrikuläre Repolarisation; positiv in den meisten Ableitungen außer aVR und V1 (variabel).
• QT — vom Beginn QRS bis zum Ende von T; Bazett-Korrektur QTc = QT / √RR.
• U-Welle — kleine positive Welle nach T; nicht immer sichtbar, mit Hypokaliämie assoziiert.

4. Elektrische Herzachse

• Norm: von −30° bis +90° (häufigster Bereich 0° bis +60°).
• Linkstyp (LVH/LSB): von −30° bis −90°.
• Rechtstyp (RVH, Lungenembolie, Block des linken hinteren Faszikels): von +90° bis +180°.
• Extremer Lagetyp (−90° bis ±180°): „Nordwest-Typ“ — selten, pathologisch.
• Schnellmethode: QRS in I und aVF. Beide positiv — Norm; I negativ, aVF positiv — Rechtstyp; I positiv, aVF negativ — Linkstyp.

5. HF-Bestimmung

• Regulärer Rhythmus: 1500 / (Anzahl kleiner Kästchen zwischen R-R) oder 300 / (Anzahl großer Kästchen).
• Große Kästchen zwischen R-R: 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
• Unregelmäßiger Rhythmus: Anzahl der QRS-Komplexe in 6 Sekunden (30 große Kästchen) zählen und mit 10 multiplizieren.
• Norm 60–100 S/min; Bradykardie < 60, Tachykardie > 100.

6. Sinusrhythmus

• Reguläre P-Wellen vor jedem QRS-Komplex, konstante Morphologie.
• P positiv in I, II, aVF, negativ in aVR.
• PR-Intervall konstant und im Normbereich.
• Herzfrequenz 60–100 S/min (< 60 — Sinusbradykardie; > 100 — Sinustachykardie).
• Sinusarrhythmie (respiratorisch) bei Jugendlichen und Sportlern — Normvariante.

7. Leitungsblockaden

• AV-Block 1. Grades: PR > 0,20 s.
• AV-Block 2. Grades Typ Mobitz I (Wenckebach): progressive Verlängerung der PR-Strecke bis zum Ausfall eines QRS-Komplexes.
• Mobitz II: konstantes PR-Intervall, intermittierender Ausfall von QRS-Komplexen ohne vorherige Verlängerung.
• AV-Block 3. Grades (komplett): Vorhöfe und Ventrikel schlagen völlig unabhängig voneinander.
• RSBCC (Rechtsschenkelblock): rSR' in V1–V2, breites S in I, V5–V6; QRS > 0,12 s.
• LSBCC (Linksschenkelblock): breites mono- oder bisphasisches R in I, aVL, V5–V6; QS oder rS in V1–V2; QRS > 0,12 s.
• Unvollständiger RSBCC — QRS 0,10–0,12 s mit rSR' in V1.

8. Hypertrophie

• Linksherzhypertrophie (Sokolow-Lyon): S(V1) + R(V5 oder V6) ≥ 35 mm.
• Cornell-Index: R(aVL) + S(V3) > 28 mm bei Männern, > 20 bei Frauen.
• Romhilt-Estes — Punktesystem.
• Rechtsherzhypertrophie: R/S > 1 in V1, tiefes S in V5–V6, Rechtstyp (Lagetyp).
• Rechtsatriumhypertrophie: „P pulmonale“ — hohe, spitze P-Welle ≥ 2,5 mm.
• Linksatriumhypertrophie: „P mitrale“ — breite, M-förmige P-Welle in I, II; negative Phase in V1 tiefer als 1 mm und breiter als 0,04 s.

9. Ischämie und Infarkt

• Subendokardiale Ischämie — ST-Strecken-Depression ≥ 1 mm, horizontal/absteigend.
• Subepikardiale Ischämie — ST-Strecken-Elevation ≥ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen (in V2–V3 — ≥ 2 mm bei Männern, 1,5 mm bei Frauen).
• Infarktzonen nach Ableitungen: Inferior (II, III, aVF → RCA), Anterior (V1–V4 → LAD), Lateral (I, aVL, V5–V6 → LCx), Posterior (Depression in V1–V3, reziprokes Bild; V7–V9 — Elevation), RV (V3R, V4R).
• MI-Dynamik: ↑ ST (Minuten–Stunden) → pathologisches Q (Stunden–Tage) → negatives T (Wochen–Monate) → Normalisierung.
• Reziproke Depression — bestätigt einen STEMI.

10. Auswertungsalgorithmus

• 1. Sinusrhythmus? (regelm. P vor jedem QRS, positiv in II).
• 2. HF (60–100?).
• 3. Lagetyp.
• 4. Intervalle: PR, QRS, QT/QTc.
• 5. P-Welle (Höhe, Breite, Form).
• 6. QRS-Komplex (Amplitude, Form, Vorhandensein pathologischer Q-Wellen).
• 7. ST-Strecke (Elevation, Depression).
• 8. T-Welle (Höhe, Inversion, Symmetrie).
• 9. Überleitungsstörungen.
• 10. Vergleich mit vorherigen EKGs.

11. Elektrolytstörungen im EKG

• Hyperkaliämie: hohe, spitze T-Wellen → PR-Verlängerung → QRS-Verbreiterung → Sinuskurve → Asystolie.
• Hypokaliämie: flaches T, ausgeprägte U-Welle, ST-Depression, QT-Verlängerung.
• Hyperkalzämie: QT-Verkürzung.
• Hypokalzämie: QT-Verlängerung, keine T-Wellen-Veränderungen.
• Hypothermie: Osborne-Welle (J-Welle) — positiv am J-Punkt, meist in V3–V6.

12. FAQ

Warum zeigt aVR ventrikuläre Prozesse spiegelverkehrt?
Die aVR-Achse ist vom Herzen zur rechten Schulter gerichtet (−150°), d. h. entgegen dem Hauptvektor der LV-Depolarisation. Daher sind alle Hauptzacken invertiert: P ist negativ, R ist klein, Q ist tief, T ist in der Norm negativ.

Was ist die QTc und warum muss sie korrigiert werden?
Die QT-Dauer ist herzfrequenzabhängig — je schneller der Rhythmus, desto kürzer QT. Zum Normvergleich wird QTc verwendet (Bazett: QT/√RR; Fridericia für schnelle Rhythmen). Norm < 0,44 s (M), < 0,46 (F); > 0,50 — hohes Risiko für Torsades de Pointes.

Wann sind zusätzliche Ableitungen V7–V9 und V3R–V4R erforderlich?
V7–V9 — bei Verdacht auf einen posterioren MI (bei ST-Depression in V1–V3 mit hohem R). V3R–V4R — bei inferiorem MI zum Ausschluss einer Rechtsventrikelbeteiligung (ST-Elevation in V4R — Marker).

Wie unterscheidet man eine Sinustachykardie schnell von Vorhofflimmern?
Sinustachykardie — regelmäßig, P vor jedem QRS vorhanden. Vorhofflimmern — unregelmäßig, kein P, chaotische „f“-Wellen, unterschiedliche R-R-Intervalle.

Warum ist ein Vergleichs-EKG wichtig?
Viele Veränderungen lassen sich nur in der Dynamik interpretieren. Neue ST-Elevation oder Auftreten von Q — MI; länger bestehend — Zustand nach MI. Ein isoliertes „Spiegelbild“ ohne alte EKGs kann fälschlicherweise als normal angesehen werden.

Siehe auch: Myokardinfarkt · Arrhythmien · EKG-Blockbilder · Hyperkaliämie · Kardiologie-Katalog