المظهر السريري وتقييم شدة النوبة
تتضمن نوبة الربو الكلاسيكية سعالاً نوبياً، وعلامات فرط الانتفاخ (التضخم) الرئوي، وزفيراً مصحوبة بصعوبة مع أزيز يمكن سماعه عن بُعد. تُقيم شدة الحالة وفقاً لعدة معايير:
- نوبة خفيفة: ضيق التنفس غير حاد، ويُسمع الأزيز في نهاية الزفير. حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1) ومسرع التدفق الذروي (PEF) > 80%، وتشبع الأكسجين > 95%. النشاط والكلام محفوظان.
- نوبة متوسطة الشدة: يتطور ضيق تنفس زفيري واضح مع مشاركة العضلات التنفسية المساعدة. تتراوح قيمة FEV1 وPEF بين 60-80%، وينخفض تشبع الأكسجين إلى 91-95%. يتحدث المريض بعبارات متقطعة، مع وجود هياج نفسي حركي.
- نوبة شديدة: ضيق تنفس واضح، ضيق التنفس الاضطرعي (orthopnoea)، أزيز مسموع بوضوح وتسرع القلب. FEV1 وPEF < 60%، وتشبع الأكسجين < 90% (نقص نقص كفاية الأكسجين في الدم واضح). الكلام متعثر بشدة، وتتميز الحالة بـ «الذعر التنفسي».
- الحالة الربوية (شديدة للغاية): مرحلة قصور التعويض. يحل بطء التنفس محل تسرع التنفس، وبطء القلب محل تسرع القلب، مما يشير إلى الإنهاك. تتطور متلازمة «الرئة الصامتة» (نتيجة التشنج الحاد الذي يمنع سماع الأزيز)، والتنفس الصدري البطني التناقضي. يتجاوز الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون (paCO2) 45 مم زئبق، ويحدث تثبيط لدرجة الوعي تصل إلى الغيبوبة. استحالة إجراء مناورة الزفير القسري.
ملامح مسار المرض والتشخيص لدى الأطفال دون سن 5 سنوات
في السنوات الأولى من عمر الأطفال، غالباً ما يتخفى الربو تحت «أقنعة» (التهاب القصيبات الحاد، التهاب القصبات الانسدادي) أو يتجسد في صورة مكافئات: السعال الليلي المؤدي للاستيقاظ، أو المتلازمة الانسدادية المطولة.
يستند تشخيص الأطفال في سن ما قبل المدرسة إلى معايير GINA:
- نوعية المحفزات: يتم تحفيز السعال، وضيق التنفس، والأزيز بواسطة المجهود البدني، أو الضحك، أو البكاء، أو الملوثات (دخان التبغ) دون وجود صلة واضحة بالعدوى الفيروسية التنفسية الحادة.
- انخفاض تحمل الجهد البدني: يتعب الطفل بسرعة عند المشي، ويطلب حمله، ويكون أقل نشاطاً في الألعاب.
- تاريخ مرضي مثقل: وجود تأتب مصاحب لدى الطفل أو ربو لدى الأقارب من الدرجة الأولى.
- التشخيص ex juvantibus: وصف علاج تجريبي بالكورتيكوستيرويدات الاستنشاقية (ICS) بجرعات منخفضة وناهضات بيتا قصيرة المفعول (SABA). يتحسن الوضع خلال 2-3 أشهر وتعود الأعراض بعد إيقاف العلاج مما يؤكد التشخيص.
الفحوصات الآلية المخبرية
لتأكيد التشخيص لدى الأطفال فوق سن 6 سنوات، تُستخدم طرق موضوعية لتقييم وظائف الجهاز التنفسي الخارجي:
- قياس التنفس (قياس التنفس القسري): يکشف عن نمط انسدادي — انخفاض حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1)، ومؤشر تيفنو (FEV1/FVC)، وذروة تدفق الزفير (PEF) مع سعة حيوية قسرية (FVC) طبيعية أو منخفضة. لتأكيد عكوسية الانسداد، يتم إجراء اختبارات وظائف الرئة باستخدام موسعات الشعب الهوائية والمجهود البدني.
- مقياس التدفق الذروي: مراقبة منزلية روتينية لمسرع التدفق الذروي (صباحاً ومساءً) لمتابعة المرض.
يكشف تحليل الدم غالباً عن كثرة اليوزينيات (الحمضات) المتوسطة. لمراقبة نشاط الالتهاب اليوزيني، يُقاس جزء أكسيد النيتريك في الهواء الزفير (FeNO) وتُحسب الخلايا اليوزينية في البلغم. يشمل الفحص التحسسي اختبارات الجلد وتحديد مستوى الغلوبولين المناعي الكلي والنوعي IgE. لا يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية روتينياً، ولكن يمكن أن يُظهر علامات فرط الانتفاخ والارتشاح حول القصبات.
مؤشرات التنبؤ بالربو والتشخيص التفريقي
في سن مبكرة، غالباً ما يكون الانسداد الشعبي عابراً، ومرتبطاً بالخصائص التشريحية والوظائف الفسيولوجية، ويختفي من تلقاء نفسه بحلول سن 5 سنوات. يتميز الربو الحقيقي بمسار مزمن، ونوبات انسداد تزيد عن 3 مرات في السنة، وسعال ليلي وبداية تظهر بعد سن 3 سنوات.
لتقييم خطر تحول الانسداد المبكر إلى ربو مستمر، تُستخدم المؤشرات التنبؤية:
- عامل خطورة رئيسي واحد: تاريخ عائلي مثقل بالربو أو وجود تأتب لدى الطفل.
- عاملان خطورة ثانويان: فرط الحمضات في الدم، أو التهاب الأنف التحسسي، أو نوبات الأزيز (التنفس الصاخب) خارج إطار العدوى الفيروسية التنفسية الحادة.
عند وضع التشخيص، من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى للمتلازمة الانسدادية: استنشاق جسم غريب، التليف الكيسي، خلل التنسج القصبى الرئوي، خلل الأهداب الأولي، تشوهات الأوعية الدموية والشجرة القصبية.
لحفظ معايير شدة النوبة وفقاً لمؤشرات FEV1 وPEF، استخدم «خطوة 20%»: أكثر من 80% - خفيف، من 60 إلى 80% - متوسط الشدة، أقل من 60% - شديد.
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
ما هي «الرئة الصامتة» ومتى تحدث؟
هذه حالة مرضية تتوقف فيها الأصوات التنفسية والأزيز عن الظهور أثناء التمييز السماعي بسبب التضيق الحاد في القصبات. وتُعد علامة إنذار خطيرة للحالة الربوية.
من أي عمر يمكن إجراء قياس التنفس للأطفال؟
يُوصى بقياس التنفس للكشف عن النمط الانسدادي بشكل روتيني ويتم تقييمه بشكل موثوق لدى الأطفال بدءاً من سن 6 سنوات.
كيف يعمل تشخيص ex juvantibus في حالات الربو؟
يُعطى الطفل (أقل من 5 سنوات عادةً) دورة علاجية تجريبية للخط الأساسي (ICS + SABA). إن تحسن الحالة الصحية خلال 2-3 أشهر ثم تدهورها اللاحق بعد إيقاف الأدوية يؤكد التشخيص.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- مفهوم المسار التأتبي وعلاقة الربو بالتهاب الأنف التحسسي
- آليات تكون متلازمة الانسداد العابر لدى الرضع
- تصنيف شدة الربو المستمر (تكرار الأعراض)
- اختبارات الوظائف مع موسعات القصبات والمجهود البدني
- التشخيص التفريقي للانسداد: من التليف الكيسي إلى تشوهات الأوعية الدموية
مواضيع أخرى من قسم «الفصل 5. الأمراض التحسسية»
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.