تخطيط القلب على الساعات الذكية

كيف يظهر في التخطيط

يشبه تسجيل الساعة الذكية عند وضع الأقطاب النموذجية (اليد التي بها الساعة - إصبع اليد المقابلة) الاتجاه القياسي الأول (I)، ولكن شكل وقطبية موجة P، ومركب QRS، وموجة T قد تختلف عن الصورة التعليمية - وهذا يعتمد على جانب الارتداء، وضعية اليدين، جودة الاتصال، والجهاز المحدد. تظهر على الشاشة أو في التطبيق شريط بطول حوالي 30 ثانية. يختلف معدل أخذ العينات ومعايرة السعة باختلاف المدارس والنماذج ولا يتم تحديدها دائماً بشكل صريح، لذلك لا يتم تطبيق مسطرة المليمتر الخاصة بتخطيط القلب الورقي مباشرة على مثل هذا التسجيل: القياسات الكمية (مم، مللي ثانية) مسموحة فقط إذا كانت المعايرة معروفة والتصدير صحيحاً للتسجيل، بينما في حالة جودة الإشارة المنخفضة أو معايير السرعة/التضخيم غير المعروفة، فإن مثل هذه القياسات تكون غير موثوقة ويتم تقييم التسجيل نوعياً - النظم، التردد، الشكل الظاهري الخشن.

وفقاً لمثل هذا التسجيل، يمكن:

• تقييم انتظام النظم (منتظم / غير منتظم)؛
• حساب معدل ضربات القلب من خلال فترات RR؛
• رؤية وجود أو غياب موجات P الفردية قبل كل مركب QRS (عند جودة إشارة جيدة)؛
• ملاحظة الانحرافات الكبيرة - الفترات الفاصلة، تسرع القلب الواضح، الرجفان الأذيني الواضح مع نشاط فوضوي بدون موجة P، وفي حالات فردية - إزاحة ملحوظة لقطعة ST في هذا الاتجاه الفردي، ولكن هذه التغييرات في ST-T في اتجاه واحد تكون غير نوعية: فقد تكون مرتبطة بوضع الجسم، اتصال القطب الكهربائي، القطع الأثرية أو المعيار الفردي ولا تسمح بتشخيص أو استبعاد الإسكيمية بشكل مستقل.

بناءً على مثل هذا التسجيل، لا يمكن بشكل موثوق:

• تشخيص أو استبعاد الإسكيمية / احتشاء العضلة القلبية وتحديد توطينه حسب الجدران (لا توجد اتجاهات فوق جدران القلب المختلفة)؛ في حالة ظهور أعراض، يلزم إجراء تخطيط قلب قياسي بـ 12 قناة وتقييم سريري بغض النظر عن ما يظهر في الاتجاه الوحيد المتاح؛
• تحديد محور القلب الكهربائي (EOC)؛
• تشخيص تضخم القلب وتصنيف احصار حزمة هيس - يمكن فقط الاشتباه في وجود مركب QRS واسع أو اضطراب توصيل واضح، والذي يتطلب تخطيط قلب بـ 12 قناة؛
• قياس فترة QT بنفس موثوقية تخطيط القلب القياسي: يتم قياس فترة QT في التسجيل أحادي القناة بشكل أقل موثوقية بسبب القطع الأثرية الناتجة عن الحركة، الضوضاء واستحالة اختيار الاتجاه الأمثل أو مقارنة عدة اتجاهات، ويجب عدم استخدامها لاتخذ قرارات سريرية مهمة دون تأكيد بتخطيط القلب القياسي (يفضل استخدام الاتجاهات الثاني II أو الخامس V5 مع تخطيط قلب عالي الجودة بـ 12 قناة).

الآلية

تسجيل الأقطاب الكهربائية للساعة وإصبع اليد المقابلة يسجل فرق الجهد بين نقطتين من الجسم - متجه إزالة الاستقطاب وإعادة الاستقطاب الإجمالي للقلب، مسقوطاً على المحور القريب من محور الاتجاه الأول (I). في الموضع النموذجي، يكون التسجيل قريباً في اتجاهه من الاتجاه القياسي الأول (I)، ولكنه ليس تخطيط قلب كامل بـ 12 قناة ولا يكافئ حرفياً الاتجاه الأول (I) في نظام إينتهوفن في جميع الوضعيات ولجميع الأجهزة: توجد أطراف أخرى واتجاهات صدرية مفقودة، لذلك لا يمكن بناء محور القلب الكهربائي الأمامي بشكل موثوق (يتطلب ذلك محورين على الأقل لمثلث إينتهوفن) أو توطين التغييرات على طول جدران القلب. ولهذا السبب، فإن غالبية خوارزميات الساعات الاستهلاكية تم التحقق من صحتها بشكل أساسي لتصنيف النظم (نظم جيبي، رجفان أذيني، تسجيل غير مقروء) وليست مصممة لتشخيص الإسكيمية أو التحليل الشامل لـ ST-T عبر الجدران؛ قد يحتوي المنحنى الأصلي في اتجاه واحد على معلومات حول تغيرات ST-T، ولكن قدرات التعرف والتحقق تعتمد على النموذج المحدد والبرمجيات، ويجب التحقق منها بشكل منفصل.

أين يتم استخدامه

• الكشف عن نوبات الرجفان الأذيني الانتيابي لدى المرضى الذين يشكون من خفقان القلب؛ يمكن استخدام الأجهزة القابلة للارتداء كأداة مساعدة لمثل هذا الكشف، لا سيما في الفئات الأكثر عرضة للخطر (بما في ذلك الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً والذين لديهم عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية)، ولكنها لا تبدء الفحص الطبي المنظم والتأكيد الطبي اللاحق؛
• توثيق النوبة عند الشعور بالخفقان لعرضها لاحقاً على الطبيب؛
• المراقبة الذاتية الديناميكية لدى المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب المعروف (على سبيل المثال، بعد استئصال الرجفان الأذيني)؛
• لدى الرياضيين - التثبيت المساعد للنوبات أثناء التدريب (ليس بديلاً لاختبار الجهد ومراقبة هولتر).

التشخيص التفريقي

• القطع الأثرية للحركة / الارتعاش - خط فوضوي غير منتظم، حيث قد تظل مركبات QRS محتجزة جزئياً أو مخفية بواسطة الضوضاء؛ أحياناً يتم تصنيف القطع الأثرية الشديدة خطأً بواسطة الخوارزمية على أنها رجفان أذيني، وليس كـ "تسجيل غير مقروء"، لذلك لا يمكن تمييز القطع الأثرية عن الرجفان الأذيني الحقيقي بناءً على علامة تلقائية واحدة - يجب إعادة التسجيل في حالة الراحة وتقييم وجود مركبات QRS منتظمة على المنحنى الأصلي؛
• الرجفان الأذيني الحقيقي - غياب موجات P، فترات RR غير منتظمة، مع بقاء مركبات QRS قابلة للتمييز؛
• عدم انتظام النظم الجيبي لدى الشباب والمراهقين - تتغير فترة RR بسلاسة وبشكل دوري (غالبطن مرتبط بالتنفس)، وليس بشكل فوضوي كما هو الحال في الرجفان الأذيني؛
• الخوارج الانقباضية (الضربات الهاجرة) التي وقعت في تسجيل قصير - مركب مبكر فردي ليس سبباً لتشخيص اضطراب نظم القلب دون تقييم سريري، وإذا لزم الأمر، المراقبة على مدار 24 ساعة.

الأهمية السريرية والتكتيكات

تخطيط القلب أحادي القناة للساعة الذكية هو أداة فحص وليست أداة تشخيص. يجب تقييم العلامة التلقائية الإيجابية أو المشبوهة (على سبيل المثال، "الرجفان الأذيني") من قبل أخصائي طبي: يتم تأكيد التشخيص عن طريق تخطيط قلب موثق، بما في ذلك تسجيل عالي الجودة أحادي القناة مدته لا تقل عن 30 ثانية، تم فحصها بواسطة أخصائي، أو تخطيط قلب بـ 12 قناة أو المراقبة المتنقلة حسب المؤشرات، إذا كان التسجيل الأصلي غير موثوق أو قصير جداً. لا يتم وصف العلاج بمضادات التخثر بناءً على العلامة التلقائية للجهاز فقط.

يجب على الطبيب عند استشارة مريض لديه تسجيل من ساعة ذكية:

• النظر في التسجيل الأصلي (وليس فقط العلامة النصية للتطبيق)، وتقييم جودة الإشارة؛
• في حال الاشتباه في الإصابة بالرجفان الأذيني أو أي اضطراب نظم مهم آخر - وصف توثيق تخطيط قلب قياسي و/أو مراقبة هولتر حسب الحالة السريرية؛
• في حالة وجود ألم حالي أو مشبوه في الصدر، عدم الاعتماد على حكم الساعة "الطبيعي": يجب طلب الرعاية الطبية الطارئة فوراً، ويتم إجراء تخطيط القلب بـ 12 قناة في أسرع وقت ممكن، وتكراره إذا لزم الأمر واستكماله بتروبونين وتشخيصات أخرى - التسجيل أحادي القناة لا يستبعد احشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST، أو مكافئات الانسداد أو متلازمة الشريان التاجي الحاد بدون ارتفاع قطاع ST؛
• مراعاة سياق المريض: لدى الأطفال وأثناء الحمل، قد لا يتم التحقق من صحة الخوارزميات وعتبات التشخيص بشكل كافٍ، لذلك يجب تفسير التسجيل بواسطة طبيب مع أخذ العمر أو مدة الحمل في الاعتبار، وفي حالة الاشتباه في وجود أمراض، يلزم إجراء تخطيط قلب قياسي.

الخطر هو نتيجة سلبية كاذبة (تفويت اضطراب نظم القلب أو الإسكيمية ذات الأهمية السريرية بسبب قيود الطريقة) ونتيجة إيجابية كاذبة (قلق غير مبرر وفحوصات في حال تم اعتبار القطع الأثرية اضطراباً في النظم بواسطة الخوارزمية).

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار العلامة النصية للتطبيق ("احتمال وجود رجفان أذيني") تشخيصاً نهائياً دون فحص المنحنى نفسه؛
• قياس فترة QT أو قطعة ST بناءً على تسجيل أحادي القناة كما لو كان تخطيط قلب قياسياً واستخدام هذه الأرقام لقرارات العلاج دون تأكيد بتسجيل قياسي؛
• عدم مراعاة القطع الأثرية الناتجة عن الحركة وسوء الاتصال التي تحاكي النظم غير المنتظم أو حتى تحاكي الرجفان الأذيني؛
• تجاهل ألم الصدر الحالي أو المشبوه بسبب تسجيل "طبيعي" للساعة الذكية، وتأخير طلب الرعاية الطارئة؛
• نسيان أن عدم وجود اتجاهات صدرية لا يتيح تقييم توطين التغييرات عبر جدران القلب.

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأطفال، الرياضيون، الحوامل»

القسم بأكمله

المصادر

• إرشادات جمعية أقلب الأمريكية/جمعية أطباء القلب الأمريكية/جمعية نظم القلب لمعايير وتفسير تخطيط القلب، 2009
• إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن تشخيص وعلاج الرجفان الأذيني، النسخة الحالية
• Hampton J. The ECG Made Easy

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.