فصل المسري الكهربائي في تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

المظهر الكلاسيكي هو انتقال حاد من المنحنى الطبيعي إلى خط مسوٍٍ مسطح في واحد أو عدة اتجاهات إذا فقد المسري التلامس تماماً وانقطعت الدائرة. الخيار الآخر هو تموجات خشنة، غير منتظمة، عالية السعة ذات قمم حادة، تشبه الرجفان البطيني واسع الموجات أو مصطنع الحركة، إذا كان التلامس متقطعاً (المسري "متهدك أو غير ثابت").

يعتمد التوزيع حسب الاتجاهات على كيفية حساب كل اتجاه. تستخدم اتجاهات إينثوفين ثنائية القطب I و II و III أزواجاً من المساري: I يضم RA و LA، و II يضم RA و LL، و III يضم LA و LL؛ وكل منها لا يتضمن المسري الثالث بشكل مباشر. أما اتجاهات الأطراف المعززة aVR و aVL و aVF فمصممة بشكل مختلف: يقيس كل منها جهد مسري خاص به مقارنة بمتوسط جهدي المسارين المتبقيين، ولهذا فإن حسابها يضم جميع مساري الأطراف الثلاثة. عند انقطاع، على سبيل المثال، مسري اليد اليمنى، تتأثر الاتجاهات I و II (كلاهما يستخدم RA)، بالإضافة إلى aVR و aVL و aVF (عبر المرجع المشترك للمتوسط)؛ بينما يظل الاتجاه III (LA–LL) الذي لا يستخدم RA سليماً نسبياً، رغم أنه لا يمكن اعتباره مضمون الصحة تماماً في حال وجود أعطال متزامنة.

بالإضافة إلى ذلك، تُعد مساري الأطراف جزءاً من مرجع ويلسون المركزي (Wilson's central terminal) — وهو نقطة مرجعية مشتركة يُقاس بالنسبة لها كل اتجاه صدري من V1 إلى V6. ولهذا فإن انفصال أي مسري للأطراف قد يؤدي إلى تشويه الاتجاهات الصدرية أيضاً، وليس اتجاهات الأطراف وحدها.

بالنسبة للمساري الصدرية (V1–V6)، الوضع مختلف: إذا كانت مساري الأطراف سليمة، فإن خللاً في V3 مثلاً يقتصر عادةً على الاتجاه V3 وحده، لكونه الاتجاه الوحيد الذي يُستخدم فيه هذا المسري الصدري كمسري قياس.

غالباً ما يترافق المصطنع بتداخل التيارات الكهربائية الرئيسية (50 هرتز) أو انجراف خط الأساس، إذا لم يكن السلك مقطوعاً تماماً بل يلامس الجلد بشكل متقطع.

الآلية

يسجل جهاز تخطيط القلب فرق الجهد بين المساري. إذا فقد المسري التلامس الكهربائي مع الجلد (انفصل، جف الجل, انقطع السلك, تأكسد الموصل)، ترتفع مقاومة دخل مضخم الإشارة في هذه القناة بشكل حاد وتصبح غير محددة. يبدأ المضخم في التقاط التشويش العشوائي، والكهرباء الساكنة، والضوضاء بدلاً من الإشارة الكهربائية الحيوية للقلب — ومن هنا ينشأ إما خط مستوٍ (الدائرة مقطوعة تماماً) أو انبعاثات عشوائية (التلامس متقطع).

تستخدم الاتجاهات ثنائية القطب I و II و III أزواج المساري RA–LA و RA–LL و LA–LL على التوالي، لذا عند انقطاع أحد المساري قد تظل بعض الاتجاهات ثنائية القطب سليمة نسبياً. تستخدم اتجاهات الأطراف المعززة aVR و aVL و aVF المسري المعني مقارنة بمتوسط جهد المسارين الآخرين، ولهذا تتشوه عادةً عند حدوث أي خلل في أي من مساري الأطراف الثلاثة. وكل اتجاه صدري يمثل جهد مسري V المقابل مقارنة بمرجع ويلسون المركزي المتكون من الإشارة المتوسطة لـ RA و LA و LL. وعليه، فإن فقدان مسري الأطراف قد يشوه الاتجاهات الصدرية أيضاً، بينما الإصابة المعزولة لاتجاه V واحد تكون نموذجية حصراً لخلل مسري الصدري الخاص به مع بقاء مساري الأطراف سليمة.

الأسباب

• مسري جلدي منفصل أو جاف
• تحضير سيء للجلد (دهون، شعر، عرق) — التصاق ضعيف
• قطع أو كسر في السلك داخل العزل
• موصل كابل مؤكسد أو غير مُدخَل جيداً في وحدة المريض
• شد مفرط للكابل، رعاش أو حركة المريض التي تسحب المسري
• خلل في مرحلة دخل مضخم جهاز تخطيط القلب (نادراً)

التشخيص التفريقي

• اللاسكته القلبية (Asystole): في توقف النشاط الكهربائي البطيني الحقيقي، تغيب مركبات QRS في جميع الاتجاهات والقنوات المفحوصة، ولكن قد تبقى موجات P سليمة؛ لا يمكن وضع التشخيص بناءً على خط مسوٍٍ واحد في اتجاه واحد. يجب تقييم حالة المريض وتأكيد غياب النشاط في اتجاه آخر بعد التحقق من التلامسات؛ وفي حال غياب النبض، يتم تطبيق بروتوكول الإنعاش القلبي الرئوي دون تأخير لتحليل التسجيل.
• الرجفان البطيني (Ventricular fibrillation): يُسجل الرجفان البطيني الحقيقي عادةً في عدة/جميع الاتجاهات كنشاط بطيني عشوائي مستمر ويتطلب تقييم الحالة الفورية للمريض؛ وفي حال غياب الوعي والتنفس الطبيعي — يتم تطبيق إجراءات خوارزمية توقف الدورة الدموية. لا يمكن اتخاذ القرار بناءً على عدم فحص المريض سريرياً فحسب: فمصطنع انفصال المسري يقتصر عادةً على جزء من الاتجاهات، لكن التفسير النهائي يتطلب فحصاً سريرياً.
• الرجفان الأذيني واسع الموجات: يتميز الرجفان الأذيني الحقيقي بمركبات QRS منظمة وضيقة عادةً مع فترات RR غير منتظمة تماماً وغياب موجات P ثابتة (وليس "الانتظام" الذي يغيب في الرجفان الأذيني). يتم تقييم التسجيل في عدة اتجاهات والسياق السريري.
• مصطنع الحركة (Motion artifact): يعطي الرعاش العضلي أو الحركة خطاً أصغر حجماً وأكثر تشويشاً ولكنه ليس مسطحاً تماماً، وعادة ما يطال عدة اتجاهات دون ارتباط دقيق بمسرى واحد.
• تبادل مساري الأطراف: عند تبديل المساري، تتوفر الإشارة في جميع الاتجاهات، لكن الشكل المورفولوجي يكون معكوساً (مثل سلبية P و QRS في الاتجاه I)، وليس غائباً تماماً.

الأهمية السريرية والتكتيكات

المصطنع بحد ذاته لا يعكس حال القلب ولا يتطلب علاجاً، لكن تفسيره الخاطئ خطير: يمكن اعتبار الخط المستوي سكته قلبية والبدء بإجراءات إنعاشية، والتموجات العشوائية كرجفان بطيني وإجراء صدمة إزالة رجفان غير مبررة. ولهذا فإن الإجراء الأول للطبيب عند الاشتباه بانفصال المسري هو تقييم حالة المريض (الوعي، النبض، التنفس) وفحص اتجاهات أخرى أو قناة مراقبة أخرى. يشير النظم السليم في بعض الاتجاهات إلى وجود مصطنع في القنوات المتأثرة، لكنه لا ينفي وجود مرض مصاحب: فقد يتواجد اضطراب نظم، نقص تروية أو اضطراب آخر في نفس الوقت، وفي حالة تعطل مسري مشترك أو كابل أو مرحلة الدخل، قد تظهر قنوات عديدة أو كلها مشوهة. لا ينبغي إعلان أن جميع التغيرات المرضية المرصودة على الشاشة عبارة عن مصطنع قبل الحصول على تسجيلة عالية الجودة.

لا يمكن تحديد المسري الذي انفصل على وجه الدقة بناءً على نمط توزيع الاتجاهات وحده: فالمخطط المرجعي المشترك وخصائص مراحل دخل المضخم تؤدي إلى تداخل التغيرات، وقد لا يكون السبب مسرياً معيناً فحسب، بل قطعاً في الكابل، أو سوء تلامس متزامن لعدة مساري، أو خللاً في الجهاز. يمنح توزيع المصطنع مجرد مؤشر توجيهي — إذ يجب تأكيد المسري بالفحص الفيزيائي، ومؤشر lead-off على الشاشة، وإعادة التسجيل.

يجب التحقق من الأقطاب الكهربائية وإعادة تركيبها، وتنشيف الجلد، واستبدال الجل، وفحص الكابل والموصل، ثم إعادة التسجيل. في أجهزة المراقبة بجانب السرير، تُظهر الأجهزة الحديثة عادةً رسالة «lead off» أو إشارة تحذيرية مماثلة تلقائياً، مما يسهل التعرف عليها. أما في تخطيط هولتر، فإن فصل القطب يتسبب في ظهور أقسام طويلة من «الضوضاء» في التسجيل، والتي قد تحاكي أثناء التحليل التلقائي نوبات توقف القلب أو النوبات البطينية — ويجب استبعاد مثل هذه القطع من التفسير يدويًا.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تفسير خط الأساس في اتجاه واحد على أنه انقباض قلبي (Asystole) دون التحقق من حالة المريض والاتجاهات الأخرى
• اعتبار التذبذبات العشوائية واسعة السعة رجفانًا بطينيًا أو رفرفة
• الاعتقاد بأن عطل قطب الأطراف يؤثر فقط على اتجاهاته «الخاصة»، مع إغفال التأثير على الاتجاهات المعززة والاتجاهات الصدرية عبر طرف ويلسون المركزي (Wilson's central terminal)
• تخطي رسالة المراقبة التلقائية «lead off» والاعتماد فقط على الصورة المرئية
• تضمين أجزاء التسجيل «المشوشة» في الحساب التلقائي لاضطرابات النظم أثناء مراقبة هولتر

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «التشويش وأخطاء التركيب»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.