مبدأ جراحة مجازة الشريان التاجي
جراحة الشريان التاجي هي تقنية لإنشاء مسار دموي جانبي إلى منطقة في عضلة القلب تعطل إمدادها بالدم بسبب تضيق عصيدي حاد في الشريان التاجي (تضيق بنسبة 90-100%). بدون استعادة تدفق الدم في الجزء القاصي، يتطور احتشاء عضلة القلب. يشكل الطعم طريقاً جديداً للدم لتجاوز الجزء المسدود من الوعاء الدموي.
التقنية الكلاسيكية باستخدام التروية الاصطناعية
تعد جراحة الشريان التاجي الكلاسيكية باستخدام التروية الاصطناعية مع إيقاف القلب المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي.
- يُفضل استخدام مشبك أبهر واحد بدلاً من مشبكين عند تكوين المفاغرات القاصية، حيث يقلل ذلك من خطر الانسداد العصيدي الناتج عن تلف البطانة الداخلية للأبهر أثناء التلاعبات المتكررة.
- في حال استخدام مشبك واحد، يتم أولاً تكوين المفاغرة القاصية، ثم يُزال المشبك، ويُعاد تشغيل القلب، وتُخاط المفاغرات القاصية (وصلات الطعم بالأبهر) على أبهر مثبت جزئياً.
- يبلغ خطر الوفاة أثناء جراحة الشريان التاجي مع التروية الاصطناعية 1-3%.
- المضاعفات الرئيسية: السكتة الدماغية، خلل الكلى (نتيجة نقص تروية الكلى أثناء التروية الاصطناعية)، العدوى العميقة في جدار الصدر بعد بضع القص مع احتمال انفقاق الجرح (الفتق الجراحي)، والرجفان الأذيني (حتى 24% من الحالات - وهو أحد أكثر المضاعفات شيوعاً).
- بعد الجراحة، يتناول المرضى الأسبرين بجرعة 80-325 ملغ.
يؤدي استخدام الشلل القلبي على القلب المتوقف إلى تحسين رؤية المجال الجراحي وتسهيل وضع المفاغرات بشكل متتالٍ، نظراً لكون القلب خالياً من الدم وساكناً.
استطبابات جراحة الشريان التاجي
درجة الأدلة 1a:
- إاصابة حرجة في جذع الشريان التاجي الأيسر (الذي يتفرع إلى الشريان الأمامي النازل والشريان المنعطف، اللذين يغويان بالدمเกือบ قلب كامل).
- التضيق الحاد في ثلاثة أوعية.
- التضيق في وعاءين بالتزامن مع تضيق حاد في الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل.
درجة الأدلة 2a:
- التضيق الحاد في شريانين دون إشراك الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل، ولكن مع فقر دم موضعي (إِشْكيميا) واضح.
- التضيق الحاد في الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل بالتزامن مع خلل في البطين الأيسر (كسر القذف 30-50%).
أنواع الطعوم الوعائية
تُستخدم ثلاثة أنواع رئيسية من الطعوم للتحويلة.
- الشريان الثديي الداخلي (الشريان الثديي الباطن) - المعيار الذهبي المختار. ينشأ من الشريان تحت الترقوة؛ وأثناء القطف، يتم قطع الجزء القاصي فقط، بينما يظل الجزء القريب متصلاً بالدورة الدموية مع الاحتفاظ بتعصيبه. تفرز بطانة الوعاء المحفوظ أكسيد النيتريك، مما يضمن توسع الشريان عند زيادة حاجة عضلة القلب للأكسجين. يمنع هيكل الجدار تطور تصلب الشرايين. يُخاط غالباً بالشريان الأمامي النازل نظراً لتشابه التشريح التضاريسي. معدل سالكية الطعم - 90% بعد 20 عاماً.
- الشريان الكعبري - يُقطف من اليد غير السائدة بعد تأكيد قدرة الشريان الزندي على إمداد الكف بالدم بشكل كامل (يشكل الشريانان الكعبري والزندي القوس الراحي). يُستخدم اختبار ألين واختبار ألين المعدل مع مراقبة منحنى تشبع الأكسجين. قبل القطف، من الضروري التأكد من عدم وجود تكلس في الشريان. يُخاط الجزء القاصي بالشريان التاجي الذي يحتوي على طبقة عضلية أقل وضوحاً تقليلاً لخطر التشنج؛ بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم النترات وِحاصرات قنوات الكالسيوم. معدل سالكية الطعم - 84% بعد 20 عاماً.
- الوريد الصافن الكبير - الطعم الأكثر استخداماً. الطريقة الكلاسيكية للقطف هي تجريد الوعاء من الأنسجة المحيطة عبر شق في الساق. معدل سالكية الطعم - حوالي 80% خلال 10 سنوات؛ تعتمد النتيجة على تقنية القطف، جودة المفاغرات، والتزام المريض بالتوصيات (تناول الأدوية، الإقلاع عن التدخين).
سابقاً، تم استخدام الشريان المعدي الثربي (الأيمن)، ولكن لا يتمใชه عملياً في الوقت الحالي.
جراحة مجازة الشريان التاجي على القلب النابض (دون تروية اصطناعية)
تقنية القلب النابض - وضع التحويلات دون تروية اصطناعية، وعلى قلب ينبض. تاريخياً، هي التقنية الأولى لجراحة الشريان التاجي، وهي حالياً طريقة مدروسة جيداً ومطبقة روتينياً. يتم تثبيت جزء الشريان التاجي بمساعدة مثبت عضلة القلب الخاص ("الأوكتوبوس").
- إيجابيات القلب النابض: غياب المضاعفات المرتبطة بالتروية الاصطناعية (السكتة الدماغية، تسلخ الأبهر، الرجفان الأذيني)؛ التعافي السريع للمريض (الخروج في الأيام 5-7).
- سلبيات القلب النابض: عدم استقرار الديناميكا الدموية أثناء التلاعبات على القلب النابض مع خطر انخفاض الضغط والحاجة للتحول إلى التروية الاصطناعية؛ الصعوبة التقنية لوضع المفاغرة بسبب النزيف من الشريان المفتوح.
- إيجابيات التقنية الكلاسيكية بالتروية الاصطناعية: رؤية جيدة على قلب أبيض ساكن، بساطة تقنية، واستقرار في الديناميكا الدموية.
- سلبيات تقنية التروية الاصطناعية: مخاطر مضاعفات التروية الاصطناعية (التسلخ، السكتة الدماغية، الفشل الكلوي)، وفترة تعافي أطول.
يعتمد اختيار التقنية على حالة الأوعية التاجية (التضيق المنتشر، التكلس، الحاجة لاستئصال بطانة الشريان)، وموقع الشريان المستهدف (عميقاً داخل عضلة القلب)، وكذلك على عوامل المريض المصاحبة: كبر السن، تصلب الأبهر الواضح، انسداد الشعب الهوائية الشديد. في وجود هذه العوامل، يُفضل إجراء الجراحة بدون تروية اصطناعية؛ وفي غيابها - التقنية الكلاسيكية بالتروية الاصطناعية. تلعب خبرة الجراح دوراً مهماً.
عوامل النجاح ومكانة الطريقة في علاج مرض الشريان التاجي
يعتمد النجاح طويل الأجل لجراحة الشريان التاجي على جودة الطعم (الوريدي أو الشرياني)، التزام المريض بالوقاية الثانوية، العلاج الدوائي الموصوف من قبل أطباء القلب والجراحين، فضلاً عن تغيير نمط الحياة بعد الجراحة: العلاج الطبيعي، المشي المنتظم، التغذية السليمة، الإقلاع عن التدخين والكحوليّات، وتقليل مستويات التوتر.
تظل جراحة الشريان التاجي المعيار الذهبي لعلاج مرض الشريان التاجي في وجود الاستطبابات المناسبة. تؤكد الدراسات العديدة أنه في حالة الإصابة الثلاثية الحرجة، تكون التحويلة هي الطريقة المفضلة وليست الدعامات.
النقاط الرئيسية
- تنشئ جراحة الشريان التاجي مساراً دموياً جانبياً حول الجزء المتضيق بشكل حاد من الشريان التاجي.
- التقنية الكلاسيكية باستخدام التروية الاصطناعية مع مشبك أبهر واحد هي المعيار الذهبي، مما يقلل من خطر الانسداد العصيدي.
- استطبابات الفئة 1a: آفة جذع الشريان التاجي الأيسر، آفة الأوعية الثلاثية، آفة الأوعية الثنائية مع تضيق حاد في الشريان الأمامي النازل القريب.
- الشريان الثديي الداخلي هو أفضل طعم بمعدل سالكية يبلغ 90% بعد 20 عاماً بسبب الحفاظ على تدفق الدم والتعصيب.
- يتطلب الشريان الكعبري التحقق المسبق من كفاية إمداد الكف بالدم عن طريق الشريان الزندي (اختبار ألين).
- الجراحة بدون تروية اصطناعية (القلب النابض) تقلل من المخاطر المرتبطة بالتروية، لكنها أكثر صعوبة تقنياً وأقل استقراراً من الناحية الديناميكية الدموية.
- يعتمد اختيار التقنية على حالة الأوعية الدموية، موقع الإصابة، عمر المريض وخبرة الجراح.
- في حالة الإصابة الثلاثية الحرجة، تظل الجراحة التحويلية هي الطريقة المفضلة وليست الدعامات.