مرض الشريان التاجي: التشريح الجراحي، تصوير الأوعية التاجية ووضع الدعامات

التشريح الجراحي للشرايين التاجية

تتفرع الشرايين التاجية من جذر الأبهر، وتحديداً من الجيبين التاجيين الأيسر والأيمن. تتشكل هذه الجيوب بواسطة شرفات الصمام الأبهر: اليسرى، اليمنى، وغير التاجية. يتفرع الشريان التاجي الأيسر من الشرفة التاجية اليسرى، بينما يتفرع الشريان التاجي الأيمن من الشرفة اليمنى.

يحدث إمداد عضلة القلب بالدم بشكل أساسي أثناء الانبساط. فعند إغلاق الصمام الأبهري، يتحرك الدم الذي تدفق إلى الجزء الصاعد من الأبهر بشكل راجع (إلى الوراء) ويدخل إلى الشرايين التاجية. بالإضافة إلى ذلك، تعمل آليات استرخاء عضلة القلب: فخلال الانبساط، لا تتعرض الشرايين التاجية للضغط وتسمح بمرور الدم بحرية.

• ينقسم جذع الشريان التاجي الأيسر (طوله 10-40 مم) إلى الشريان بين البطيني الأمامي (النازل الأمامي) والشريان المنعطف.
• تتفرع من الشريان النازل الأمامي الشرايين القطرية (حتى 6) والشرايين الحاجزية (حتى 6).
• تغذي الشرايين القطرية الجدار الجانبي الأمامي للبطين الأيسر، بينما تغذي الشرايين الحاجزية الثلثين الأماميين من الحاجز بين البطينين.
• يغذي الشريان الحاجزي الأول عضلة لانشيزي (Lannelongue's muscle) في مسار إخراج البطين الأيمن.
• تتفرع من الشريان المنعطف فروع الزاوية الحادة (من الدرجة الأولى والثانية)، والتي تغذي الجدار الجانبي للبطين الأيسر، بما في ذلك العضلة الحليمية الجانبية الأمامية للصمام التاجي.
• في 30% من الحالات، ينشأ الشريان المتوسط (القطري) بين الشريان النازل الأمامي والشريان المنعطف.

يعطي الشريان التاجي الأيمن فروعاً للعقدة الجيبية الأذينية، والشريان القمعي، والفرع المؤدي إلى العقدة الأذينية البطينية، بالإضافة إلى شريان الزاوية الحادة. وتُعد الشرايين بين البطينية الخلفية والفرع الجانبي الخلفي الذي يغذي السطح الخلفي للبطين الأيسر ذات أهمية بالغة للممارسة المستقبلية. يُعد معرفة التشريح التاجي أمراً مهمًا بشكل خاص عند التخطيط لعمليات صمامات القلب.

تصوير الأوعية التاجية: الاستطبابات ومضادات الاستطباب

بعد نتائج إيجابية لتخطيط القلب مع الجهد أو الإيكو المجهدي، يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية (Coronary angiography) للمريض. الاستطبابات الرئيسية:

• الذبحة الصدرية المزمنة المستقرة؛
• متلازمة الشريان التاجي الحادة (الذبحة الصدرية غير المستقرة، احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع وصلة ST، احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع وصلة ST)؛
• اختبار جهد إيجابي (على سبيل المثال، التغيرات الإفقارية في تخطيط القلب أثناء اختبار المشاية الكهربائية - Treadline test)؛
• العمر أكبر من 40 عاماً مع تاريخ مرض مشتبه به بمرض الشريان التاجي، قبل استبدال صمام القلب - لإمكانية إجراء المجازة واستبدال الصمام في نفس الجلسة؛
• الحالة بعد الإنعاش الناجح لتوقف القلب (مذكور في الإرشادات السريرية).

تشمل مضادات الاستطباب النسبية تسلخ الأبهر الحاد من النمط أ (Type A)، التهاب الشغاف الإنتاني للصمام الأبهر مع وجود نباتات (خطر انفصال النباتات والسكتة الدماغية عند إدخال السلك المرشد)، العدوى النشطة، قصور القلب غير المعوض مع الوذمة الرئوية، والخلل الكلوي الشديد. مضاد الاستطباب المطلق هو رفض المريض للإجراء.

مداخل القسطرة واختلاطات تصوير الأوعية التاجية

لإجراء تصوير الأوعية التاجية، يتم استخدام مدخلين رئيسيين: الشريان الكعبري والشريان الفخذي.

قبل استخدام المدخل الكعبري، يتم إجراء اختبار ألن (Allen test): حيث يتم ضغط الشريانين الكعبري والزند، ثم يتم تحرير الشريان الزندي. إذا أصبح لون اليد وردياً خلال 10 ثوانٍ، يعتبر الاختبار إيجابياً ويكون المدخل عبر الشريان الكعبري آمناً - وإلا فقد تحدث إفقارية في اليد.

يتم إجراء المدخل الفخذي عن طريق جس وبزل الشريان الفخذي.

Possible complications:

• الاختلاطات الوعائية المحلية (تمزق الشريان، النزيف، أم دم / تمدد الأوعية الدموية، تظاهر الوعاء)؛
• اعتلال الكلية الناجم عن صبغة التباين؛
• دكاك القلب (Tamponade) عند انثقاب الأبهر أو الشريان التاجي؛
• تسلخ (تمزق) الشريان التاجي مع تكوين لمعة كاذبة؛
• انفصال جزء من السلك المرشد؛
• اضطراب الدورة الدموية الدماغية، احتشاء عضلة القلب، والوفاة.

وفقاً للإرشادات الحديثة، يُفضل المدخل الكعبري على المدخل الفخذي: بعد الإجراء يكفي وضع ضمادة ضاغطة لمدة 12 ساعة، ويكون المريض نشطاً ويمكن تخريجه في اليوم التالي. يتطلب المدخل الفخذي تثديناً طويلاً (أكثر من 12 ساعة، وأحياناً يوم كامل) وغالباً تركيب قسطرة بولية.

اختيار طريقة إعادة التروية: جراحة المجازة أو القسطرة العلاجية (الرأب)

بعد تصوير الأوعية التاجية، يتم اختيار طريقة العلاج: مجازة الشريان التاجي (CABG) أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، أي وضع الدعامات.

• إصابة وعاء واحد بدون تضيق داني (proximal) في الشريان النازل الأمامي - يُفضل التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).
• إصابة وعاء واحد مع تضيق داني في الشريان النازل الأمامي - كلا الطريقتين ممكنتان (PCI أو CABG).
• إصابة وعائين بدون تضيق داني - الطريقة المفضلة هي التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).
• إصابة وعائين مع تضيق داني في الشريان النازل الأمامي - يُفضل جراحة المجازة (CABG).
• إصابة جذع الشريان التاجي الأيسر - تُفضل جراحة المجازة بسبب الصعوبات التشريحية لوضع الدعامات في تشعب الجذع.
• إصابة الأوعية الثلاثة، خاصة عند التقييم بمقياس SYNTAX لأكثر من 22 نقطة، وكذلك في مرض السكري - الطريقة المفضلة هي جراحة المجازة (CABG).

مقياس SYNTAX هو تقييم تشريحي لشدة الآفة في الشرايين التاجية، يأخذ بعين الاعتبار نوع التروية، الشريان المسيطر، الأقطار المتضررة، قطر وطول التضيق، وجود التشعبات وتفرعات ثلاثية، التعرج، التكلس، التخثر، والآفات المنتشرة. كلما زاد النقاط، كلما زاد احتمال اختيار جراحة المجازة.

تقييم درجة التضيق والتدفق الدموي

يعتبر التضيق مهمًا عندما يكون تضيق لمعة الشريان أكثر من 50%، وحرجاً عندما يتجاوز 70%، ويتم تشخيص الانسداد عندما يكون التضيق 99% أو أكثر (إغلاق كامل لللمعة).

لتحديد تكتيكات العلاج بدقة، يتم قياس الاحتياطي الجزئي للتدفق (FFR) - وهو قياس الضغط قبل وبعد منطقة التضيق. المعدل الطبيعي هو 1؛ والقيمة التي تقل عن 0.8 تشير إلى إفقارية ذات دلالة وظيفية وقد تغير تكتيكات العلاج.

يتم تقييم درجة التدفق الدموي التاجي وفقاً لتصنيف TIMI:

• الدرجة 0 - غياب التدفق الدموي؛
• الدرجة 1 - تدفق دموي أدنى، تباين غير كامل للمجرى القاصي (distal)؛
• الدرجة 2 - امتلاء بطيء للمجرى القاصي؛
• الدرجة 3 - تدفق أمامي طبيعي مع تباين سريع.

تقنية وضع الدعامات (Stenting)

تركيب الدعامات هو إدخال إطار معدني (دعامة) عبر السلك المرشد، والذي يتم فتحه بواسطة بالون داخل الوعاء المتضيق لاستعادة التدفق الدموي.

هناك نوعان رئيسيان من الدعامات:

• الدعامات المعدنية العارية (BMS) - كانت تستخدم سابقاً؛
• الدعامات الدوائية الملوّثة (DES) - موصى بها لجميع المرضى عند إجراء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) بغض النظر عن الحالة السريرية (درجة الأدلة 1A).

المدخل الكعبري عند إجراء PCI له أيضاً مستوى أدلة 1A. بعد تركيب الدعامة لشريان تاجي أو شريانين، يتناول المريض الأسبرين مدى الحياة، وخلال 12 شهرًا يتلقى بالإضافة إلى ذلك مثبط P2Y12 (غالباً كلوبيدوجريل) في غياب مضادات الاستطباب والنزيف - هذه هي العلاج المزدوج مضاد الصفيحات بدرجة أدلة 1A.

النقاط الرئيسية

• ينقسم الشريان التاجي الأيسر إلى النازل الأمامي والمنعطف، ليغذي الجزء الأكبر من القلب.
• يعطي الشريان التاجي الأيمن الفروع بين البطينية الخلفية والجانبية الخلفية.
• يُستطب تصوير الأوعية التاجية في حالة الذبحة الصدرية المستقرة، متلازمة الشريان التاجي الحادة، وقبل استبدال صمامات القلب لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عاماً.
• رفض المريض هو مضاد استطباب مطلق لتصوير الأوعية التاجية.
• يُفضل المدخل الكعبري على الفخذي من حيث الأمان ومواعيد التعافي.
• يعتمد الاختيار بين المجازة والدعامات على موقع الآفة، عدد الأوعية، ونتيجة مقياس SYNTAX.
• المعات المخصصة بدواء موصى بها لجميع المرضى أثناء التدخل الجذعي التاجي عن طريق الجلد (PCI).
• بعد تركيب الدعامة، يوصى بالعلاج المضاد للصفيحات المزدوج باستخدام الأسبرين وكلوبيدوغريل لمدة 12 شهرًا.