تصريف بلغمات الحوض
تُصرف بلغمات الفسحات الخلالية للحوض بطريقتين رئيسيتين: عبر جدار البطن الأمامي أو عبر القبو الخلفي للتهاليل (المهبل) لدى النساء. البلغمات خلف العانة يتم شقها عبر شق كاي فوق العانة على طول الخط الأبيض للبطن أو عبر المدخل عبر المستقيم من خلال العضلة المستقيمية البطنية. البلغمات حول المثانة تُرشح عبر شق جانبي للمستقيم على طول حافة العضلات المستقيمية مع وضع أنابيب تصريف على جانبي المثانة.
في حالات الخراجات العميقة في الحوض، يُستخدم مะطرة بويالسكي-ماك وورتر: يرقد المريض بوضع ترينديلينبورغ، ويُجرى شق عرضي على السطح الداخلي للفخذ على بُعد 3-4 سم أسفل الثنية الفخذية العجانية. تُمشط ألياف العضلة الخارجية والعضلة الساداتية بلطف، ويُشق الغشاء الساداتي، ويتم الوصول إلى الحفرة الإسكية الشرجية عبر الثقب الساداتي، ومن خلال العضلة الرافعة للشرج يتم الوصول إلى الفسحة حول المثانة.
في حالات التهاب باراميتريوم الرحم (التهاب النسج الخلالية الحوضية)، يُختار المدخل بناءً على اتجاه انتشار العملية: في حالة الارتشاح في الجدار البطني الأمامي — شق فوق الرباط الأربي مع التغلغل في الفسحة ما قبل الصفاقية؛ وفي حالة العملية باتجاه القبو — المدخل المهبلي. يُعد التهاب باراميتريوم الرحم الجانبي خطيراً لاحتمالية إصابة الشريان الرحمي والحالب.
خراجات جيب دوغلاس يُشتق عبر المستقيم أو القبو الخلفي للمهبل: بعد توسيع المَصَرّ (المعصرة) أو كشف القبو بالمرايا، يتم إجراء بزل بإبرة سميكة في المنطقة الأكثر بروزاً، وعبر الإبرة يُشق الجوف ويُصرف.
جراحات المثانة البولية
البزل فوق العانة مُستطَب في حالات الاحتباس البولي الحاد، عندما يتعذر القسطرة (على سبيل المثال، في سرطان البروستاتا). تُدخل الإبرة على طول الخط الأبيض على بُعد 2-3 سم فوق ارتفاق العانة، وتخترق اللفافة المستعرضة، والفسحة ما قبل المثانة، والجدار الأمامي للمثانة.
بضع المثانة (القطع المرتفع) يُجرى في حالات الحصيات، السلائل، والأجسام الغريبة. تُملأ المثانة مسبقاً عبر القسطرة لإزاحة الصفاق نحو الأعلى. بعد بضع البطن السفلي الناصف، تُبعد العضلات المستقيمية، ويُكشف الحيز خلف العانة، وتُوضع حمالتان على الجدار الأمامي للمثانة، ويتم شقها، وإزالة المحتوى المرضي، وخياطتها بغرزة تحت مخاطية مع إضفاء الصفاق.
فغر المثانة — إنشاء فغرة (مفاغرة) في حالات تمزقات الإحليل أو الجدار الأمامي للمثانة. وتكون مؤقتة (مع خياطة جدار المثانة إلى الصفاق الجداري — تثبيت المثانة) ودائمة شفوية (يُخيط مخاط المثانة إلى الجلد).
جراحات الأعضاء التناسلية الأنثوية
في حالات الحمل خارج الرحم البوقي (في قناة فالوب)، غالباً ما تُجرى استئصال البوق. المدخل بطريقة فافانشتيل، تُوضع ملاقط اثنتان على قناة فالوب — من جانب الرحم مع القبض على المساريق ومن الجانب الآخر، تُقطع القناة، وتُغطى الأقطاب (الكُمّة) بالصفاق بواسطة الرباط المدور للرحم.
الاستئصال الاسفيني للمبيضان مُستطَب في التغيرات المتصلبة الكيسية: يتم استئصال جزء إسفيني من النسيج من السطح المواجِهِ لجوف البطن، مع ضرورة خياطة الجرح بغرز منفردة.
استئصال الرحم فوق العنق يُجرى في حالات الأورام العضلية (الليفية). يُثبت الرحم بملقط رصاصي، وتُربط وتقطع الأربطة المدورة، وقنوات فالوب، والأربطة الخاصة بالمبيضان، والأوعية الدموية، ويُقطع جسم الرحم بشكل مخروطي، وتُخيط كُمّة عنق الرحم بغرزة على شكل رقم 8 دون التأثير على مخاطية قناة العنق. في حالات الاستئصال مع الملحقات، تكتمل الطريقة بقطع الملحقات.
استئصال الرحم الكامل (الهسترة الكلية) مُستطَب في العمليات الورمية الخبيثة. الاختلاف الرئيسي عن الاستئصال فوق العنق هو إزالة الرحم مع الجزء المهبلي لعنق الرحم ككتلة واحدة. يتم قطع الجزء المهبلي لعنق الرحم من جهة المهبل.
العملية القيصرية
عملية استخراج الجنين والمشيمة من الرحم الحامل متجاوزة قناة العنق. يمكن أن تكون مخططة (الحوض الضيق، انخياط المشيمة) وطارئة (انفكاك المشيمة المبكر). الشرط الأساسي هو وجود جنين حي.
يُجرى المدخل بطريقة فافانشتيل، ويُشق الصفاق عرضياً، وتُبعد العضلات المستقيمية، ويُفتح الصفاق بلطف. يُدار الرحم نحو اليسار لحماية الحافة اليسرى والحزمة الوعائية العصبيّة. تُمزق طيات المثانة والرحم على بُعد 2-3 سم فوق انتقالها العرضي، ويُكشف القطع السفلي. يُجرى شق عرضي بطريقة غيساكوف بطول 1 سم، يتم توسيعه بالسبابتين. بعد استخراج الجنين وإزالة المشيمة، يُخيط جدار الرحم بغرزة مستمرة أو مفردة مع تغطيتها بطيات المثانة والرحم.
التهاب النسج حول الشرج وعلاجه الجراحي
التهاب النسج حول الشرج هو التهاب النسيج الخلالي حول المستقيم. التصنيف حسب الموقع: تحت الجلد، تحت المخاط, إيسكي شرجي، حوضي مستقيمي، وخلف المستقيم. يتكون العلاج من فتح وتصريف الخراج والقضاء على المسار الناسور الذي يربط الجوف بالمستقيم.
- الشق الشعاعي يُستخدم في الأشكال تحت الجلد وتحت المخاط مع التموضع السطحي للخراج.
- الشق الهلالي — في الأشكال الحوضية المستقيمية، والإسكية الشرجية، وخلف المستقيم للمدخل العميق مع تقليل خطر إصابة المستقيم.
- في التهاب النسج حول الشرج تحت الجلد، يُجرى الشق فوق التموج، مبتعداً 3 سم عن فتحة الشرج حتى لا تتضرر المَصَرّة الخارجية.
- في الشكل الحوضي المستقيمي، تُشق العضلة الرافعة للشرج؛ وعند النساء يُسمح بالتصريف عبر القبو الخلفي للمهبل.
يتميز التهاب النسج حول الشرج المزمن بتكوّن مسار ناسور. النواسير تكون كاملة، غير كاملة خارجية وداخلية، بسيطة مستقيمة، ومعقدة ذات أجواف.
جراحات أمراض الأعضاء التناسلية الذكرية
الخصية المعلقة (الكريبتورخيزم) — غياب الخصية في كيس الصفن نتيجة لاضطراب النزول. الموقع المرتفع للخصية خطير لاحتمال الضمور والتحول الخبيث بسبب درجة الحرارة غير المناسبة. يتم الإنزال دفعة واحدة بطريقة أومبريدان أو على مرحلتين بطريقة هيرتسن. في طريقة هيرتسن، تُثبت الخصية إلى اللفافة الواسعة للفخذ، متكونة مفاغرة فخذية صفنية، والتي تُشق بعد 3-4 أشهر.
القيلة المائية (استسقاء غلالة الخصية) هي تجمع السائل المصلي بين ورقتي الغلالة المهبلية. تُجرى جراحة فينكلمان: يُشق الجدار الأمامي للقناة الإربية، وتُخرج كتلة القيلة المائية، ويُفتح الغلاف المهبلي، ويُربط الجزء الداني من الناتئ المهبلي للبريتون، ويُقلب الغلاف بحيث يكون السطح المصلي نحو الخارج ويُخاط خلف الخصية.
تضيق القلفة (الفيَموزis) هو ضيق في فتحة القلفة، وقد يكون خلقياً أو مكتسباً. انحشار القلفة (البارافيموزيس) هو اختناق حشفة القضيب بواسطة القلفة مع اضطراب التدفق الدموي - ويتطلب تدخلاً إسعافياً. الطريقة الجراحية الرئيسية هي الختان (Circumcisio) (الاستئصال الدائري للقلفة) من خلال شقين دائريين وخياطة الحواف بخيط الكَتغوت (Catgut).
النقاط الرئيسية
- تُصرف بلغمات الحوض عبر جدار البطن الأمامي، القبو الخلفي للمهبل أو بطريقة بويالسكي-ماك وورتر عبر الثقب الساداتي.
- يُفضل إجراء بضع المثانة عن طريق مدخل خارج الصفاق بعد ملء المثانة لإزاحة الصفاق.
- في حالات الحمل خارج الرحم في القناة، المعيار هو استئصال البوق مع تغطية الكُمّة بالرباط المدور للرحم.
- استئصال الرحم يحافظ على الجزء المهبلي لعنق الرحم، بينما الاستئصال الكامل يزيله ككتلة واحدة.
- العملية القيصرية في القطع السفلي تُجرى بشق عرضي بطريقة غيساكوف بعد شق طيات المثانة والرحم.
- يُحدد اختيار الشق في التهاب النسج حول الشرج (الشعاعي أو الهلالي) حسب عمق تموضع الخراج.
- إنزال الخصية في الخصية المعلقة إلزامي بسبب خطر الضمور والتحول الخبيث؛ تُستخدم تقنيات أومبريدان وهيرتسن.
- البارافيموزيس هي حالة إسعافية تتطلب ختاناً طارئاً لمنع النخر.