تصنيف أعراض التهاب المرارة الحاد
التهاب المرارة الحاد هو التهاب حاد في الحويصلة الصفراوية، ويُظهر الفحص السريري (التمهيدي) له مجموعة مميزة من الأعراض المؤلمة. لتسهيل الحفظ، يُنصح بتقسيم جميع الأعراض الكلاسيكية إلى مجموعتين بناءً على تقنية الفحص:
- أعراض القرع (النقر) — يتم تحفيز الألم عن طريق النقر أو الضرب الخفيف على منطقة معينة.
- أعراض الجس (الضغط) — يظهر الألم عند الضغط أو غرس الأصابع في منطقة إسقاط الحويصلة الصفراوية والمناطق المرتبطة بها.
تنقسم مجموعة أعراض الجس إضافياً إلى أعراض تظهر أثناء الشهيق (التنفسية) وخارج مرحلة التنفس.
أعراض القرع
تعتمد أعراض القرع على تحفيز الألم عن طريق التأثير الميكانيكي على القوس الضلعية اليمنى أو المنطقة تحت الضلعية.
- علامة أورتنر — الشعور بالألم عند النقر بحافة اليد على القوس الضلعية اليمنى. تُعد واحدةً من أكثر العلامات القابلة للاستاباق (التكرار).
- علامة بواس (فولسكي) — الشعور بالألم عند توجيه ضربة مائلة بحافة اليد على المنطقة تحت الضلعية اليمنى. في جوهرها، هي نظير لعلامة أورتنر، ولكن بنقطة تطبيق مختلفة للقوة.
- علامة ليبين — النقر بقوة في منطقة تحت الضلع الأيمن يؤدي إلى زيادة الألم في إسقاط الحويصلة الصفراوية.
- علامة واسيليكو — النقر في المنطقة تحت الضلعية اليمنى في ذروة الشهيق يسبب تفاقماً حاداً للألم؛ وفي هذه اللحظة، تنزاح الحويصلة الصفراوية الملتهبة نحو الأسفل وتتلامس مع اليد الفاحصة.
أعراض الجس خارج مرحلة التنفس
تُكتشف هذه الأعراض بالضغط البسيط في النقاط المميزة دون مشاركة الحركات التنفسية للمريض.
- علامة زاهارين — الشعور بالألم عند الضغط في نقطة إسقاط الحويصلة الصفراوية (تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيم اليمنى مع القوس الضلعية).
- علامة غوبرغريتس — الشعور بالألم عند جس منطقة الناتئ الرهابي. هذه العلامة غير نوعية وغالباً ما توصف أيضاً في التهاب البنكرياس الحاد، وهو ما تفسره العلاقة التشريحية والوظيفة بين القنوات الصفراوية والبنكرياس.
- علامة ميسي-جيورغيفسكي (علامة العصب الحجابي) — الشعور بالألم عند الضغط بين ساقي العضلة الترقوية اللمفية الخشائية (العضلة قترائية) (m. sternocleidomastoideus). ترتبط بتهيج العصب الحجابي الأيمن بسبب الحويصلة الصفراوية الملتهبة.
أعراض الجس أثناء الشهيق
تستفيد هذه الأعراض من النزول الفسيولوجي للحجاب الحاجز والكبد أثناء الشهيق، حيث تقترب الحويصلة الصفراوية تحت اليد الفاحصة.
- علامة مёрفي — يقوم الطبيب بغرس أطراف أصابعه تحت القوس الضلعية اليمنى في إسقاط الحويصلة الصفراوية ويطلب من المريض أن يأخذ شهيقاً عميقاً. في ذروة الشهيق، يظهر ألم حاد ويقاطع المريض الشهيق بشكل منعكس. تُعد من حيث التقنية نظيراً لجس علامة أورتنر.
- علامة كير — تفاقم الشعور بالألم عند الجس العميق في المنطقة تحت الضلعية اليمنى أثناء الشهيق. تقترب من حيث التقنية من علامة بواس، ولكنها تُنفذ بالجس وليس بالقرع.
الأهمية السريرية وتقنية الفحص
تنتمي الأعراض المذكورة إلى ترسانة الفحص السريري التمهيدي وتسمح بالاشتباه في الإصابة بالتهاب المرارة الحاد قبل إجراء الطرق الآلية. ليس هناك أي عرض مرضي نوعي بحد ذاته؛ وتزداد القيمة التشخيصية عند اكتشاف عدة علامات في نفس الوقت.
يتطلب تقنيك الفحص الالتزام بالتسلسل: أولاً الجس السطحي للبطن، ثم اختبارات القرع، وبعد ذلك الجس العميق واختبارات التحفيز أثناء الشهيق. يُعد التوتر العضلي الحاد في المنطقة تحت الضلعية اليمنى وعلامتا مёрفي وميسي-جيورغيفسكي الإيجابيتان مؤشرات لإجراء فحص عاجل بالموجات فوق الصوتية واستشارة جراح.
يجب أخذ تباين تسميات الأعراض في الأدبيات المختلفة بعين الاعتبار: قد تُنسب نفس العلامة إلى مؤلفين مختلفين، لذلك يجب التحقق أثناء التحضير من الكتاب المدرسي الموصى به من قبل القسم.
النقاط الرئيسية
- تنقسم أعراض التهاب المرارة الحاد إلى أعراض قرع وأعراض جس.
- أورتنر — النقر على القوس الضلعية اليمنى؛ بواس — ضربة مائلة على المنطقة تحت الضلعية اليمنى.
- ليبين — النقر بقوة؛ واسيليكو — النقر أثناء الشهيق.
- زاهارين — الضغط في نقطة المرارة؛ غوبرغريتس — عند الناتئ الرهابي.
- مёрفي — غرس الأصابع تحت القوس الضلعية مع مقاطعة الشهيق.
- كير — جس المنطقة تحت الضلعية اليمنى أثناء الشهيق.
- ميسي-جيورغيفسكي (علامة العصب الحجابي) — الشعور بالألم بين ساقي عضلة m. sternocleidomastoideus في الجانب الأيمن.
- تزداد الأهمية التشخيصية عند اجتماع عدة أعراض إيجابية.