التهاب البريتوان: التصنيف، السريريات، مؤشر مانهايم ومبادئ العلاج

1. التعريف والتصنيف

التهاب البريتوان — التهاب الغشاء البريتواني الحشوي والجداري مصحوباً بتطور التسمم الداخلي وفشل الأعضاء المتعدد. يبلغ مساحة الغشاء البريتواني 1.7–2 متر مربع وله قدرة هائلة على الامتصاص، مما يجعل التهاب البريتوان بمثابة «حريق هائل» في الجسم.

حسب المسبب

• الأولي (العفوي) — عدوى بطريق الدم أو اللمف دون حدوث انثقاب؛ يصيب المرضى المصابين بتليف الكبد (التهاب البريتوان الجرثومي العفوي، 10–30%)، أو المتلازمة الكلوية، والأطفال.
• الثانوي — 90% من الحالات؛ نتيجة انثقاب عضو أجوف، أو تنكس (التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة، التهاب الرتج، التهاب البنكرياس)، أو إصابة رضّية، أو تسريب في مفاغرة جراحية.
• الثالثي — يستمر أو يتكرر بعد العلاج الكافي لالتهاب البريتوان الثانوي؛ وغالباً ما يترافق مع جراثيم مقاومة وفطريات، لدى المرضى الضعفاء.

حسب الانتشار

• محلي محدود (خُراج) أو غير محدود (يصيب منطقة تشريحية واحدة).
• منتشر: منتشر (2–5 مناطق)، ومعمم (> 5 مناطق).

حسب طبيعة الإفرازات

• مصلي، فيبريني، صديدي، نزفي، صفراوي، برازي، بولي، كيميائي (في التهاب البنكرياس).

2. مراحل التهاب البَِرْتُوان حسب ك. س. سيمونيان

3. الإمراض المرضي

تهيج جرثومي أو كيميائي ← إفراز ونقص التروية الوعائية للبريتوان ← نقص حجم الدم، نقص ألبومين الدم ← امتصاص الذيفانات الداخلية والسيتوكينات ← متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ← إنتان ← اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، التخثر الوِعائي المُنتشِر، فشل الأعضاء المتعدد. يؤدي علوص الأمعاء إلى انتقال الجراثيم وامتصاص إضافي للذيفانات الداخلية.

4. الصورة السريرية

• ألم بطني مستمر، يتفاقم مع الحركة أو السعال.
• غثيان، قيء، جفاف الفم.
• احتباس البراز والغازات (علوص شللي).
• تسرع القلب، تسرع التنفس، انخفاض ضغط الدم.
• توتر جدار البطن الأمامي («بطن خشبي»).
• علامات بريتوانية إيجابية: شوتكين-بلومبرغ، فوسكريسينسكي («القميص»)، كولينكامبف.
• ضعف/غياب أصوات الحويصلات المعوية عند التسمع.

5. التشخيص

• صورة الدم الكاملة (CBC) — كثرة كريات الدم البيضاء المتعادلة، انحراف نحو اليسار، ارتفاع البروتين التفاعلي C (CRP)، ارتفاع البروكالسيتونين.
• الكيمياء الحيوية — الشوارد، الكرياتينين، اللاكتات (> 2 مليمول/لتر — مؤشر على نقص التروية).
• الأشعة السينية للبطن — غاز حر تحت قبة الحجاب الحاجز (انثقاب).
• الموجات فوق الصوتية — سائل حر، خراجات.
• الأشعة المقطعية مع الصبغة — المعيار الذهبي: مصدر الانثقاب، الخراجات، استرواح البريتوان.
• تنظير البطن التشخيصي — في حال عدم وضوح الصورة السريرية.
• بزل البطن مع تحليل السائل الاستسقائي — عند الاشتباه بالتهاب البريتوان الجرثومي العفوي (العدلات > 250/ميكرولتر).

6. مؤشر مانهايم للتهاب البريتوان (MPI)

مقياس إنذاري، يجمع 8 عوامل. وهو مهم لاتخاذ القرار بشأن «البطن المفتوح» والغسيل المرحلي.

• العمر > 50 سنة — 5.
• الجنس الأنثوي — 5.
• فشل الأعضاء — 7.
• ورم خبيث — 4.
• المدة > 24 ساعة — 4.
• مصدر القولون — 4.
• التهاب البريتوان المنتشر — 6.
• الإفرازات: مصلي صديدي — 0؛ عكر متعفن — 6؛ برازي — 12.

المجموع: < 21 نقطة — الوفيات 0–10%؛ 21–29 — 20–50%؛ > 29 — > 50%.

7. التشخيص التفريقي

• انسداد الأمعاء الحاد.
• احشاء عضلة القلب مع انتشار الألم (الشكل البطني).
• الحماض الكيتوني السكري، قصور الكظر الحاد.
• الالتهاب الرئوي القاعدي (علامات جنب).
• المغص الكلوي، الحمل المنتبذ (خارج الرحم)، سكتة المبيض.

8. العلاج

التحضير قبل العمل الجراحي (2–4 ساعات)

• تسريب السوائل البلورية 20–30 مل/كغ، في حال الصدمة — قابضات الأوعية (نورادينالين).
• العلاج المضاد للبكتيريا الأولي خلال ساعة من التشخيص (حملة إنتان الدم).
• تصحيح الكهارل، توازن السوائل والحمض القاعدي، نقص بروتينات الدم.
• أنبوب أنفي معدي، قسطرة المثانة لحساب إخراج البول.

العمل الجراحي

1. بفتح البطن (أو تنظير البطن في حال وجود مصدر مناسب).
2. إزالة المصدر: استئصال الزائدة الدودية، خياطة الانثقاب، الاستئصال مع مفاغرة أو فغر.
3. التطهير — غسل تجويف البطن بـ 6–10 لترات من محلول ملحي دافئ، إزالة الفبرين.
4. تجريف جميع الأقسام (تحت الكبد، الحوض الصغير، تحت الحجاب الحاجز).
5. في حال مؤشر MPI > 26، التهاب الصفاق البرازي، عدم الاستقرار — "فتح البطن المفتوح" (open abdomen)، تطهيرات مرحلية (programmed lavage).

العلاج المضاد للبكتيريا

• مكتسب من المجتمع وغير شديد: سيفترياكسون + ميترونيدازول؛ إيرتابينيم.
• شديد/مكتسب بالمستشفى: بيبيراسيلين/تازوباكتام أو كاربابينيم + فانكومايسين عند الاشتباه بالإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA).
• المدة — 4–7 أيام من إزالة المصدر، حسب الحالة السريرية/بروتين الكير الأمامي (CRP)/البروكالسيتونين (PCT).
• العلاج المضاد للفطريات — في التهاب الصفاق الثلاثي، العلاج المضاد للبكتيريا لفترة طويلة.

9. العناية المركزة للإنتان

• بروتوكول "Surviving Sepsis": الساعة الأولى — اللاكتات، المزارع، المضادات الحيوية، التسريب؛ الساعة الثالثة — إعادة قياس اللاكتات.
• الهدف متوسط ضغط الدم الشرياني MAP ≥ 65 ملم زئبق، إخراج البول > 0.5 مل/كغ/ساعة، انخفاض اللاكتات.
• قابضات الأوعية — نورادينالين (الخط الأول)، إضافة الفاسوبريسين 0.03 وحدة/دقيقة.
• هيدروكورتيزون 200 ملغ/يوم في حال الصدمة المقاومة لقابضات الأوعية.
• مراقبة الجلوكوز 7.8–10 ميمول/لتر، الوقاية من تقرحات الإجهاد، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) للوقاية من الانصسام الخثاري الوريدي (VTE).

10. المضاعفات

• الإنتان، الصدمة الإنتانية، القصور الكلوي الحاد، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).
• الخراجات داخل البطن (تحت الحجاب الحاجز، بين العرى المعوية، في الحوض).
• الناسور المعوي، انفتاق الجرح.
• خثرة الأوردة العميقة (DVT) / الانصسام الرئوي (PE).
• مرض الالتصاقات على المدى البعيد.

11. FAQ

متى يتم علاج التهاب الصفاق بدون جراحة؟
فقط الأولي (SBP): سيفترياكسون + ألبومين. في حالات أخرى — الجراحة إلزامية، والمضادات الحيوية وحدها غير فعالة.

ما هو "programmed relaparotomy"؟
عمليات إعادة فتح البطن المجدولة للتطهير بعد 24–48 ساعة في حالات التهاب الصفاق الشديد (MPI > 26، مصدر برازي، عدم استقرار الديناميكا الدموية). البديل هو relaparotomy on demand (حسب الطلب).

ما مدى سرعة البدء بالمضادات الحيوية؟
في الساعة الأولى من تشخيص الإنتان / الصدمة الإنتانية — كل ساعة تأخير تزيد معدل الوفيات بنسبة 7.6%.

لماذا يحدث علوص ما بعد الجراحة؟
التهاب الصفاق، التنشيط الودي، اضطرابات الكهارل. الوقاية: التغذية المعوية المبكرة، الحركيات، التخدير فوق الجافية.

ما هي معايير إزالة الأنابيب المفجرة (الدراين)؟
إفرازات مصلية < 50 مل/يوم، غياب الصديد، عودة درجة الحرارة وكريات الدم البيضاء إلى الطبيعي — عادة اليوم 5–7.

انظر أيضاً: الحالات البطنية الحادة · التهاب الزائدة الدودية · حصوات المرارة والتهاب المرارة · المضادات الحيوية · دليل الجراحة · المقاييس السريرية