الانسداد المعوي: التصنيف والتشخيص والعلاج (الانختاق والانسداد)

1. التصنيف

• الميكانيكي: اختناقي (انفتال، عقد، انحشار فتق، انصمام معوي)، انسدادي (ورم، حصاة مرارة، جسم غريب، انحشار برازي، بيزوآر، كتلة ديدان)، مختلط (التصاقي).
• الديناميكي: شللي (بعد الجراحة، التهاب بريتون، اضطرابات الشوارد، نقص تروية المساريق)، تقبضي (نادراً - مغص الرصاص، البرفيريا).
• حسب المستوى: عالي (الأمعاء الدقيقة) ومنخفض (الأمعاء الغليظة).
• حسب الدرجة: تام وغير تام.
• حسب سير المرض: حاد ومزمن.

2. الأسباب

• الأمعاء الدقيقة: التصاقات (60-75%)، فتق منحشر (10-20%)، أورام (5%)، داء كرون، انصمام معوي، انفتال، أجسام غريبة.
• الأمعاء الغليظة: سرطان القولون (60%)، انفتال السينية (10-15%)، الداء الرتجي، انحشار برازي، انصمام معوي (نادراً لدى البالغين).
• لدى الأطفال: الانصمام المعوي (الذروة 6-36 شهراً)، تضيق البواب، رتق، علوص العقي، داء هيرشبرونغ.

3. الإمراض المرضي

فوق الانسداد - تجمع السوائل والغازات، ارتفاع الضغط داخل اللمعة، اضطراب التصريف اللمفاوي والوريدي ← وذمة الجدار، ارتشاح، "الفراغ الثالث" حتى 6-8 لتر ← نقص حجم الدم، اضطرابات الشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، القلاء نقص كلوريد الدم مع القيء الشديد).

في حالة الاختناق - إضافة إلى ذلك اضطراب الإمداد بالدم الشرياني ← نقص تروية ← نخر خلال 6-12 ساعة ← انثقاب التهاب البريتون. في حالة الانسداد الغليظ مع سلامة الصمام اللفائقي الأعوري - "عروة مغلقة" مع خطر انثقاب الأعور عندما يكون القطر > 12 سم.

4. السريريات

الخصائص المميزة

• ألم مغصي - إمراضي علاماتي للانسداد الميكانيكي؛ حاد، مستمر، دون فترات راحة - في الاختناق ونقص التروية.
• القيء: مبكر في الانسداد العالي، متأخر "برازي" في الانسداد المنخفض.
• احتباس البراز والغازات.
• انتفاخ البطن - واضح بشكل حاد في الانسداد المنخفض والشللي.
• تموجات "رنانة" (صوت التخضخخ - علامة سكلاروف) في الانسداد؛ "صوت القبور" - في الشللي والنخر.

الأعراض

• علامة فاهل - انتفاخ غير متماثل مع تموجات مرئية فوق العروة.
• علامة سباسوكوكوتسكي - "صوت القطرة المتساقطة".
• علامة مستشفى أوبوخوفسكايا - أمبولة المستقيم الفارغة والمسترخية (في انفتال السينية).
• علامة سيغ-مانتيفيل - استحالة إدخال > 0.5 لتر من الماء أثناء حقنة التنظيف السيفونية.

5. الفحوصات

• التصوير الشعاعي البسيط للبطن وقوفاً/استلقاءً: مستويات كلاوبير (مستويات السوائل مع الغاز)، أقواس، "درج السلم"، علامة لوحة المفاتيح (ثنايا كيركيرينغ للأمعاء الدقيقة)، "حبة القهوة" في انفتال السينية.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع الصبغة الوريدية (طريقة الاختيار): نقطة الانسداد، المنطقة الانتقالية، علامات نقص التروية (تثخن الجدار، تكون الغازات في جدار الأمعاء، وجود غاز في الوريد البابي، غياب التقاط الصبغة)، هواء/سائل حر.
• مادة مظللة ذوبؤة في الماء عن طريق الفم (غاستروجرافين): تشخيصي وعلاجي في علوص الالتصاقات - مرور المادة إلى الأمعاء الغليظة خلال 24 ساعة ينفي الانسداد التام.
• الأمواج فوق الصوتية - التشخيص لدى الحوامل والأطفال (حركات البندول، "الماسورة المزدوجة").
• تصوير القولون الظليلي/تنظير القولون في حال الاشتباه بورم في الأمعاء الغليظة.
• مخبرياً: تعداد الدم الكامل (كريات بيض، إزاحة)، غازات الدم واللاكتَات (↑ اللاكتَات - مشعر مبكر لنقص التروية)، الشوارد، الكرياتينين، اليوريا، الأميليز.

6. التشخيص التفريقي

7. التكتيك العلاجية

المحافظة

• الصيام، أنبوب أنفي معدي (NG-tube) لتفريغ المعدة.
• حقن السوائل البلورية - الإماهة، تصحيح الشوارد.
• قسطرة المثانة، مراقبة إخراج البول.
• المضادات الحيوية في حال الاشتباه بنقص التروية/الانثقاب.
• تسكين الألم (دون إخفاء الديناميكية السريرية!).
• مادة مظللة ذلوبة في الماء عن طريق الفم - تشخيصية وعلاجية في علوص الأمعاء الدقيقة الالتصاقي.
• المدة — حتى 24–48 ساعة؛ في حال عدم زوالها أو تفاقم الحالة — جراحة.

جراحة إسعافية

• الاختناق (انحشار الفتق، الانفتال، عقد الأمعاء).
• التهاب البروتوان، وجود غاز حُر.
• انسداد الأمعاء الغليظة مع علامات نقص التروية.
• العروة المغلقة (قطر الأعور > 12 سم).
• تفاقم الحالة على خلفية العلاج التحفظي.

أنواع العمليات الجراحية

• تحرير الالتصاقات في الانسداد الالتصاقي.
• استئصال الأمعاء في حال النخر.
• رتق الفتق (إصلاح الفتق).
• في حالة ورم القولون: استئصال مع مفاغرة أولية (النصف الأيمن) أو عملية هارتمان / فغرة / دعامة (النصف الأيسر).
• إلغاء الانفتال وتثبيت المعي السيني بالميزو (Mezosigmopexy) في انفتال السيني؛ وفي حال النخر — الاستئصال.
• رد الانحشار (بالطريقة الهيدروستاتيكية عند الأطفال — حتى 24 ساعة من البداية).

8. ميزات انسداد الأمعاء الغليظة (ОКН)

• 70% — سرطان القولون (غالباً في الأقسام اليسرى).
• تنظير القولون + تركيب دعامة معدنية قابلة للتمدد ذاتياً (SEMS) كجسر للجراحة (bridge to surgery) — يتيح إجراء استئصال مبرمج خلال 1–2 أسبوع.
• انفتال المعي السيني لدى المسنين — إلغاء الانفتال بالتنظير الداخلي + استئصال مبرمج لاحقاً.
• متلازمة أوجيلفي (الانسداد الكاذب) — نيوستيغمين 2 ملغ وريدياً (تحت مراقبة تخطيط القلب!)، تنظير القولون لإزالة الضغط؛ الجراحة فقط في حال الانثقاب.

9. التدبير بعد الجراحة

• الإبكاك المبكر، بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS).
• البدء المبكر بالتغذية (عن طريق الفم أو عبر أنبوب الصائم).
• محفزات الحركية المعوية في العلوج (الشلل المعوي): ميتوكلوبراميد، إريثروميسين.
• علكة المضغ — آمنة وتزيد ↑ الحركة الدودية.
• تصحيح الكهارل (الإلكتروليتات) — خاصة البوتاسيوم K⁺ والمغنيسيوم Mg²⁺.
• الوقاية من الانصمام الرئوي الخثاري: الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH), الجوارب الضاغطة.

10. المضاعفات

• نخر الأمعاء، الانثقاب، التهاب البروتوان.
• الإنتان البطني، الصدمة الإنتانية.
• القصور الكلوي الحاد، قصور الأعضاء المتعدد.
• عدم ملاءمة (تسرب) المفاغرة (5–10%).
• متلازمة الأمعاء القصيرة (في حال الاستئصال الواسع < 150 سم).
• نكس انسداد الأمعاء الالتصاقي (حتى 30% خلال 10 سنوات).

11. الإنذار

• معدل الوفيات 5–10% مع الرعاية في الوقت المناسب؛ وفي حالات الاختناق — يصل إلى 30%.
• المؤشر التنبؤي الرئيسي هو الوقت حتى الجراحة في حالة نقص التروية (> 24 ساعة تفاقم النتيجة بشدة).
• المسنون، الأمراض المرافقة، التهاب البروتوان — عوامل خطورة.

12. FAQ

متى يكفي العلاج التحفظي في انسداد الأمعاء الالتصاقي؟
في غياب التهاب البروتوان، نقص التروية، تسرع القلب، وارتفاع الكريات البيض واللاكتات المتصاعد. المراقبة كل 4–6 ساعات. مرور المادة الظليلة الذوبان في الماء إلى الأعور خلال 24 ساعة يعد مؤشراً تنبؤياً للزوال.

ما الفرق بين مستويات كلاوبر (Kloiber cups) للأمعاء الدقيقة والأمعاء الغليظة؟
أمعاء دقيقة — ضيقة، عالية، تقع أقرب إلى المركز، طيات كيركرينغ. أمعاء غليظة — واسعة، منخفضة، في المحيط، التطفلات القولونية (القطاعات).

ما هي علامة «الأنبوب المزدوج» (двуствольный) بالموجات فوق الصوتية؟
في الانحشار — طبقات متحدة المركز من عرى الأمعاء (target sign في المقطع العرضي، والأنبوب المزدوج في المقطع الطولي). الحساسية 98% لدى الأطفال.

متى يتم وضع دعامة القولون والمستقيم؟
في الانسداد الورمي الانسدادي للنصف الأيسر لدى المرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية أو كجسر للجراحة (bridge to surgery). لا تستخدم في حالات الانثقاب، نقص التروية، أو الأورام القريبة.

ماذا تعني علامة «حبة القهوة»؟
صورة شعاعية مميزة لانفتال المعي السيني — عروة عملاقة على شكل حبة قهوة، موجهة نحو الغضروف الهلالي الأيمن.

انظر أيضاً: التهاب البروتوان · التهاب الزائدة الدودية · سرطان القولون · الفتوق · دليل الجراحة