فتوق جدار البطن الأمامي: التصنيف والتشخيص والعلاج

1. التعريف والتشريح

فتق جدار البطن الأمامي (hernia abdominalis) هو خروج الأعضاء الداخلية المغطاة بالبريتون الجداري عبر الفتحات الطبيعية أو المكتسبة (نقاط الضعف) في جدار البطن إلى خارجه مع الحفاظ على سلامة الجلد.

لا ينبغي الخلط بينه وبين الفتق المساقط (Invisceration/Evisceration) (خروج الأعضاء عبر عيب مع انتهاك سلامة جميع الطبقات، بما في ذلك الجلد) والهبوط (prolapsus، بدون كيس بريتوني - على سبيل المثال، الغشاء المخاطي في البواسير).

مكونات الفتق

• بوابات الفتق - عيب في جدار البطن (القناة الإربية، الحلقة السرة، الخط الأبيض للبطن).
• كيس الفتق - بروز البريتون الجداري. يتكون من الفوهة، العنق، الجسم والقاع.
• محتويات الكيس - أي عضو متحرك: عرى الأمعاء، الثرب، المبيض، المثانة البولية.
• أغلفة الفتق - الأنسجة السطحية التي تغطي الكيس (الجلد، الأنسجة الدهنية تحت الجلد، اللفافات).

2. عوامل تطور الفتق

العوامل المهيئة: الضعف الخلقي للأنسجة الضامة (خلل التنسج، متلازمة مارفان)، الجنس (الفتق الإربي أكثر شيوعاً لدى الرجال، والفخذي لدى النساء)، العمر، البنية الجسدية، الوراثة.

العوامل المحفزة (زيادة الضغط داخل البطن): العمل البدني الشاق، السعال المزمن، الإمساك، تضخم البروستاتا الحميد، الاستسقاء، السمنة، الحمل المتعدد.

3. التصنيف

حسب التوضع التشريح

• الإربية (75%): مائلة (عبر الحلقة الإربية الباطنة، وحشي الشريان الشرسوفي السفلي a. epigastrica inferior) ومباشرة (عبر الحفرة الإنسية، إنسي الشريان).
• الفخذية (5–8%): عبر القناة الفخذية تحت الرباط الإربي؛ وهي أكثر شيوعاً لدى النساء، وغالباً ما تتعرض للاختناق.
• السرة (3–5%): عبر الحلقة السرة.
• فتوق الخط الأبيض (epigastricae): على طول الخط الأبيض linea alba بين الناتئ الخنجري والسرة.
• الفتوق الجراحية (البطنية): في منطقة الندبة بعد بضع البطن (5–20% من جميع الجروح الجراحية).
• النادرة: فتق سبيجل، القطني، السدادي، العجاني.

حسب السريرية

• قابل للرد (reponibilis) - يرجع المحتوى بسهولة إلى تجويف البطن.
• غير قابل للرد (irreponibilis) - التصاقات بين الكيس والمحتوى؛ يظل الفتق موجوداً، ولكن لا يوجد نقص تروية.
• المختنق (incarcerata) - ضغط حاد على المحتوى في البوابات؛ خطر التنخر. يتطلب جراحة طارئة.
• احتباس البراز، الالتهاب - مضاعفات شائعة.

الإربية: المائلة مقابل المباشرة

4. الصورة السريرية

الشكاوى الرئيسية: بروز يزداد حجماً مع الحزق ويختفي في وضع الاستلقاء؛ ألم ساحب; إزعاج أثناء المجهود البدني. الفتوق الكبيرة تقيد قدرة العمل.

الفحص السريري والجس إلزامي في وضعين: الوقوف (يكون الفتق بارزاً بأقصى حد) والاستلقاء. يتم تقييم بوابات الفتق، وعلامة "دفعات السعال"، وقابلية الرد.

5. الاختناق - حالة طارئة

الآليات

• الاختناق المرن - زيادة مفاجئة في الضغط داخل البطن ← خروج حجم أكبر من المحتوى ← انكماش البوابات ← الضغط.
• اختناق البراز - امتلاء عروة الأمعاء في الفتق ← اضطراب تدفق الدم ← التنخر.
• فتق ريختر (الجداري) - اختناق جزء فقط من جدار الأمعاء. خطير: بدون سريرية واضحة لانسداد الأمعاء الحاد مع حدوث التنخر.
• فتق ليتر (Littre's hernia) — اختناق رتج ميكل (Meckel's diverticulum).

الطب السريري

• ألم حاد ومفاجئ في منطقة الفتق.
• الفتق غير قابل رد، مؤلم، ومشدود.
• غياب علامة نفخة السعال (cough impulse test).
• عند اختناق عروة معوية — تظهر صورة انسداد الأمعاء الحاد: قيء، إمساك واحتباس الغازات.
• تدهور الحالة العامة، تسرع القلب (تخاشر)، ثم تسمم (تسمم داخلي).

ممنوع: الرد القسري للفتق المختنق — خطر «الرد الوهمي» مع انتقال العروة المتموتة إلى تجويف البطن. الاستثناء — الأطفال في الساعات الأولى 1-2 عند محاولات الرد المحافظ تحت إشراف الجراح.

6. التشخيص

• الفحص السريري — كافٍ عادةً.
• الأمواج فوق الصوتية للأنسجة الرخوة — تأكيد الفتق الصغير، غير القابل للرد، والناكس.
• الأشعة المقطعية مع مناورة فالسالففا — في حالات الفتق المعقد بعد الجراحة والنادر.
• صورة الدم الكاملة (CBC)، الكيمياء الحيوية، اختبارات التخثر، تخطيط القلب (ECG) — قبل الجراحة.

7. العلاج: المبادئ والطرق

لا يوجد علاج محافظ. كل الفتق يمثل استطباباً لجراحة مجدولة، والمختنق منها لجراحة إسعافية.

الجراحة المجدولة

المراحل: رأب الفتق (تحديد وفتح كيس الفتق)، مراجعة ورد المحتويات، استئصال الكيس، رأب الفتق (hernioplasty) (إغلاق بوابة الفتق).

المعيار الحديث للفتق الأولي والناكس — الرأب غير المتوتر مع الشبكة (ليختنشتاين أو بالمنظار).

الجراحة الإسعافية عند الاختناق

1. رأب الفتق — فتح الكيس قبل تشريح البوابة (وإلا فإن المحتويات ست «تسقط» في تجويف البطن دون مراجعة).
2. تقييم حيوية الأمعاء: اللون، الحركة الدودية (التموجية)، نبض الأوعية المساريقية، لمعان الغشاء المصلي. عند الشك — التدفئة بمحلول ملحي دافئ لمدة 15-20 دقيقة وإعادة التقييم.
3. عند النخر — استئصال الأمعاء مع مفاغرة.
4. الرأب — بشبكة البوليبروبيلين فقط في حال غياب العدوى؛ وإلا فالرأب المتوتر.

8. مضاعفات الجراحة

• المبكرة: ورم دموي، ورم مصلي، عدوى الجرح، إصابة الحبل المنوي / العصب (n. ilioinguinalis) مع متلازمة الألم المزمن.
• المتأخرة: النكس (المعيار الرئيسي لتقييم الجودة)، متلازمة الألم المزمن، عدوى الشبكة.

9. الوقاية

• علاج العوامل المزمنة لزيادة الضغط داخل البطن: الإمساك، السعال، تضخم البروستاتا الحميد.
• تقوية عضلات جدار البطن الأمامي.
• السيطرة على الوزن.
• ارتداء الحزام الطبي (الحمالة) — إجراء مؤقت للمرضى الذين لديهم موانع للجراحة.
• تقنية استمثال شق البطن والخياطة الرشيدة — الوقاية من الفتق بعد الجراحة.

10. FAQ

هل يمكن أن «يختفي الفتق تلقائياً»؟
لا. لا يوجد شفاء ذاتي للفتق. بدون جراحة، يزداد النتوء حجمًا بمرور الوقت، ويزداد خطر الاختناق.

بعد كم من الوقت من الاختناق يمكن أن يفقد المريض الأمعاء؟
تحدث تغييرات غير قابلة للاسترداد في الأمعاء بعد 2-4 ساعات من الاختناق. في حالة الشك في الحيوية — يجب الاستئصال.

هل يمكن إجراء جراحة الفتق بالمنظار؟
نعم — طريقتي TAPP و TEP تسببان ألماً أقل، وإعادة تأهيل أسرع، مع معدل نكس مقارن لجراحة ليختنشتاين المفتوحة.

ما مدى خطورة فتق ريختر (Richter's hernia)؟
يحدث اختناق لجزء فقط من جدار الأمعاء، ولا يتطور انسداد الأمعاء، وتكون الأعراض مبهمة — وغالبًا ما يتم وضع التشخيص متأخرًا، بالفعل عند حدوث التهاب الصفاق.

متى يمكن رفع الأجسام الثقيلة بعد رأب الفتق؟
تقييد الحمل حتى 5 كجم لمدة 4-6 أسابيع؛ الاستعادة الكاملة للنشاط البدني — بعد 2-3 أشهر.

انظر أيضاً: الحالات البطنية الحادة · التهاب الصفاق · التهاب المرارة · الجروح والالتئام · دليل الجراحة · المقاييس السريرية