حصوات المرارة والتهاب المرارة الحاد: التشخيص، المضاعفات واستئصال المرارة

1. الوبائيات وعوامل الخطر

تحصي المرارة (Cholelithiasis) يوجد لدى 10-15% من البالغين في الدول المتقدمة. نسبة الإناث إلى الذكور = 2-3:1. الذروة العمرية للإصابة - 40-60 سنة.

عوامل الخطر التقليدية (قاعدة "6F"): أنثى (Female)، الأربعينات (Forty)، ولود (Fertile)، بدينة (Fat)، بيضاء البشرة (Fair)، تاريخ семей (Family history). بالإضافة إلى: فقدان الوزن السريع، التغذية الوريدية، تناول الإستروجين، السكري، تليف الكبد، مرض كرون مع استئصال اللفائفي.

2. إمراضية تكوين الحصوات

الحصوات الكوليسترولية (80%)

شروط التكوين: فرط إشباع الصفراء بالكوليسترول (مع انخفاض تخليق الأحماض الصفراوية أو الفوسفولिपيدات)، ركود الصفراء في المرارة، اضطراب حركة المرارة، التنوة (nucleation) حول الميوسين أو أملاح الكالسيوم.

الحصوات الصباغية (20%)

• السوداء - في فقر الدم الانحلالي، تليف الكبد (↑ البيليروبين غير المقترن).
• البنية - في حالات التهابات القنوات الصفراوية (طفيلية، بكتيرية)، وغالباً في القنوات.

3. أشكال المرض

• حمل الحصوات (تحصي المرارة بلا أعراض) - 60-80% من المرضى.
• التهاب المرارة الحصوي المزمن - مغص "كامنة"، سوء هضم بعد الأكل الدسم.
• المغص المراري - نوبة ألم بدون التهاب.
• التهاب المرارة الحاد - التهاب جدار المرارة: نزلوي، بلغمي، غرغرينا.
• حصوات القناة الصفراوية المشتركة - حصوة في القناة الصفراوية المشتركة ← يرقان انسدادي، التهاب الأقنية الصفراوية.
• التهاب البنكرياس الصفراوي - حصوة في أمبولة فاتر مع اضطراب تدفق الإفراز البنكرياسي.
• متلازمة ميريزي - ضغط على القناة الصفراوية المشتركة بواسطة حصوة في عنق المرارة.

4. الصورة السريرية

المغص المراري

• ألم شديد في الربع العلوي الأيمن من البطن / الشرسوف، ينتشر إلى لوح الكتف الأيمن والكتف.
• المحفز - الأطعمة الدهنية والمقلية.
• المدة من 30 دقيقة إلى 6 ساعات.
• غثيان، قيء لا يביح بالراحة.
• درجة الحرارة طبيعية (على عكس التهاب المرارة الحاد).

التهاب المرارة الحاد

• ألم طويل الأمد (> 6 ساعات) في الربع العلوي الأيمن من البطن.
• حمى، كُريات دم بيضاء، ↑ بروتين الفاعل C.
• علامة مёрفي: توقف التنفس أثناء الشهيق عند جس نقطة إسقاط المرارة.
• علامة أورتنر (ألم عند النقر على القوس القفصي الأيمن)، علامة كير.
• احتمالية حدوث يرقان (مع حصوات القناة الصفراوية المشتركة)، وعلامات صفاقية عند الانثقاب.

5. التشخيص

6. تصنيف شدة التهاب المرارة الحاد (TG18)

7. العلاج

استئصال المرارة الاختياري

دواعي الاستعمال: حصى المرارة العرضية (مغص، عسر هضم)، تاريخ من المضاعفات، مرارة "الخزف" (خطر الإصابة بالسرطان)، ورم آدينومي > 10 مم، بالتزامن مع مرض السكري، زراعة الأعضاء.

طريقة الاختيار الأول - استئصال المرارة بالمنظار: 4 بوابات، التحول إلى الجراحة المفتوحة < 5%. المزايا: صدمة طفيفة، إقامة قصيرة في المستشفى (1-2 أيام)، إعادة تأهيل سريعة.

التكتيكات في التهاب المرارة الحاد

• دخول المستشفى، صيام، علاج بالسوائل الوريدية.
• العلاج المضاد للبكتيريا واسع الطيف: سيفترياكسون + ميترونيدازول، بيبيراجيلين/تازوباكتام.
• تسكين الألم (مضادات الالزتهاب اللاستيرويدية [NSAIDs]، وفي حال الألم الشديد — ترامادول).
• استئصال المرارة بالمنظار المبكر في أول 72 ساعة — المعيار القياسي لـ Grade I–II.
• في حالة Grade III أو وجود موانع للاستطباب الجراحي — فغر المرارة الجلدية بتوجيه بالموجات فوق الصوتية كـ «جسر» نحو الجراحة المجدولة.

حصوات قناة الشراسة (الكلدوخ)

1. تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالتنظير باطن الوجيز (ERCP) مع بضع المصرة الحليمية وإزالة الحصوات.
2. بعد ذلك — استئصال المرارة المجدول (في نفس فترة التنويم أو خلال التنويمات القادمة القريبة).
3. البديل: «التصوير الوعائي المتزامن (Rendez-vous)» — تصوير الأقنية الصفراوية أثناء الجراحة مع إزالة الحصوة في جلسة واحدة.

8. المضاعفات

• دبيلة المرارة — تجمع القيح.
• التهاب المرارة الغرغريني مع انثقاب ← التهاب البريتون الصفراوي.
• الناسور المعوي المراري (مع الإثنا عشر) ← علوص حصوي مراري (إليوس بريسو).
• التهاب الأقنية الصفراوية (ثلاثية شاركو: ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان، حمى؛ وتضيف خماسية رينولدز انخفاض ضغط الدم واضطراب الوعي).
• التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد.
• متلازمة ميريزي (الأنواع I–V حسب تصنيف McSherry).
• سرطان المرارة (خطر مضاعف بـ 5–10 مرات في حال «المرارة الخزفية»، وحمل الحصوات طويل الأمد).

9. فترة ما بعد الجراحة والمضاعفات

• المبكرة: النزف، تسريب الصفراء، إصابة القناة الصفراوية المشتركة (0.1–0.5%).
• المتأخرة: متلازمة ما بعد استئصال المرارة — عسر الهضم، الإسهال، الألم في الربع العلوي الأيمن؛ والأسباب هي: تبقي حصوات قناة الشراسة، تضيق مصفاة فاتر، الاضطرابات الوظيفية.

10. FAQ

هل يجب إجراء جراحة لحامل الحصوات عديم الأعراض؟
لا، في معظم الحالات. استطبابات الجراحة المجدولة: الحصوات > 3 سم، السلائل > 10 مم، المرارة الخزفية، السكري، تثبيط المناعة، الزراعة المخططة.

هل يمكن إذابة الحصوات؟
الحصوات الكوليسترولية فقط (< 1.5 سم) لدى المرضى الذين لديهم وظيفة مرارة سليمة باستخدام أدوية حمض أورسودوكسيكوليك. نسبة النجاح — 30–60%، والمدة — 6–12 شهراً. بعد التوقف — معدل نكس مرتفع.

أيهما أفضل — الجراحة بالمنظار أم الجراحة المفتوحة؟
استئصال المرارة بالمنظار في 95% من الحالات. المفتوحة — في حالات الخصائص التشريحية المعقدة، العمليات الجراحية الكبرى السابقة، أو عند التحول.

كيف يمكن التمييز بين المغص والتهاب المرارة الحاد؟
يزول المغص خلال 6 ساعات دون حمى. أما في التهاب المرارة الحاد فيستمر الألم > 6 ساعات + حمى + كريات بيضاء مرتفعة + علامات بالموجات فوق الصوتية.

متى يستطب إجراء تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالتنظير باطن الوجيز (ERCP)؟
في حالة وجود حصوات مؤكدة أو عالية الاحتمال في القناة الصفراوية (توسع القناة > 7 مم، البيليروبين > 40 مول/لتر، حصوة في تصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي [MRCP])، أو في حالة التهاب الأقنية الصفراوية.

انظر أيضاً: حالات البطن الحادة · التهاب البريتون · الفتوق البطنية · التهاب البنكرياس الحاد · دليل الجراحة · المقاييس السريرية