解剖学基础与操作要点
阴道后穹窿穿刺是一项成熟的诊断与治疗操作，而不仅仅是一项指诊或重建手术。
- 穿刺点： 阴道后穹窿（fornix vaginae posterior）。
- 目标区域： 直肠子宫陷凹（excavatio rectouterina），亦称道格拉斯腔。
必须明确区分该区域与膀胱子宫陷凹。直肠子宫陷凹恰好是盆腔腹膜腔的最低部分。由于这一解剖特点，腹腔内发生急腹症时，任何病理性液体在重力作用下都会积聚于此。进针时需考虑子宫骶骨韧带的位置，目标“口袋”即位于其间（此处阔韧带不作为解剖标记）。
准备工作与经典技术（方法一）
手术适应症： 怀疑腹腔内病变时明确诊断以及引流积聚的渗出液。
术前准备： 患者取截石位（仰卧位，髋关节和膝关节屈曲）。该操作需要充分的麻醉——采用局部麻醉或短效全身麻醉。
经典操作步骤：
- 放置阴道窥器以暴露宫颈。
- 固定宫颈后唇。必须严格使用子宫颈钳（此处使用长弯血管钳或子宫探针是错误的）。
- 取出阴道窥器。
- 用子宫颈钳向前牵引（提拉）宫颈——朝向耻骨联合方向。将宫颈向骶骨、尾骨或岬部牵拉是错误的。向耻骨联合方向牵引对于充分展开后穹窿是必要的。
- 进针： 使用连接干燥注射器的长穿刺针进行。进针点位于中线，稍后于展开的穹窿与宫颈之间的交界处。
- 沿骨盆轴平行推进穿刺针 2–3 cm。
- 抽吸： 缓慢回抽注射器活塞。
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结果评估与替代技术（方法二）
评估标准： 若抽吸时注射器中出现暗红色血液或小血块，则可确靠证实腹腔内有出血。
至关重要的原则： 第一次尝试时针筒内无液体并不能排除腹腔内病变。结果为阴性时切勿直接结束操作。必须将针头稍微偏转（无需完全拔出组织），并再次尝试抽吸。
使用窥器的操作技术（方法二）： 与经典方法不同，在此方法中，阴道窥器在整个操作过程中一直保留在术野中。
- 阴道通过窥器暴露。
- 在宫颈后唇下方插入长拉钩，将组织向上方和前方推压。
- 在后穹窿处放置一个匙状窥器。
- 进针： 严格沿子宫骶骨韧带之间的中线进针。此方法中针头的方向严格平行于宫颈。
如何记忆
为避免在经典技术中弄错牵引方向，请记住：将宫颈拉向耻骨联合，以展平穹窿。
课堂与考试常见问题
如果在回抽注射器时没有液体该怎么办？
阴性结果并不能排除病变存在的可能。必须将针头向侧方移位（无需完全将其从穹窿组织中拔出），并再次进行抽吸。
在行阴道后穹窿穿刺术时，哪个解剖区域是最终目标？
直肠子宫陷凹（excavatio rectouterina），因为它是盆腔腹膜腔中渗出液积聚的最低部位。
为什么要用子宫颈钳固定宫颈后唇？
这使得能够向前（朝向耻骨联合）牵引子宫颈，这是在安全进针前将阴道后穹窿最大程度展平所必需的。
第二种操作技术与经典方法的主要区别是什么？
在第二种方法中，进针前不取出阴道窥器，而是使用长拉钩来移位宫颈，同时针头平行于宫颈行进。
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该主题的其他拓展内容
- 直肠子宫陷凹（道格拉斯腔）的局部解剖及其边界。
- 子宫的韧带装置：子宫骶骨韧带和阔韧带，及其作为解剖标志的作用。
- 盆腔内病理性液体的种类（血液、脓液、浆液性渗出液）及其诊断意义。
- 妇科手术器械：子宫颈钳、阴道窥器、拉钩和长弯血管钳。
- 穿刺操作中的错误：牵引方向错误（朝向骶骨或尾骨）以及进针深度不当。
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