细胞和全身水平的作用机制
有机硝酸酯的作用属于心外机制。它们不直接作用于心肌细胞，而是通过改变血管张力来减轻心脏负荷。硝酸甘油充当一氧化氮（NO）供体。
反应级联如下：释放的NO进入血管平滑肌细胞（血管平滑肌细胞），部分转化为S-亚硝基硫醇。这会激活胞质鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）蓄积。结果是胞质中钙离子（Ca2+）浓度降低，血管舒张。
全身血管扩张会产生双重效应：
- 降低需氧量：静脉张力下降（前负荷和静脉回心血量减少），动脉张力下降（后负荷和血压降低）。心脏的机械功减少。
- 增加氧供：大冠状动脉和侧支血管扩张，血流重新分配至缺血区（消除盗血现象）。静脉回流的减少也减轻了对心内膜下血管的压迫。
药代动力学与剂型
剂型的选择取决于当前是需要缓解发作还是预防未来发作。硝酸甘油的主要问题是吞服时在肝脏中发生强烈的首过代谢。
- 用于缓解发作（短效）：舌下含服。包括片剂（0.0005 g）、1%油溶液胶囊、气雾剂和喷雾剂。药物直接进入体循环。潜伏期仅1–2分钟，作用持续约30分钟。
- 用于预防（长效）：用于发作间歇期。包括微囊片剂（硝青、Sustac forte），含有高剂量以补偿肝脏破坏。它们的作用持续约6小时。还使用透皮剂型——软膏和贴剂（Deponit），贴于皮肤上，可均匀释放药物达10–12小时。
- 通用型（透颊粘膜）：贴在牙龈上的聚合物薄膜（三硝罗龙）。2分钟内起效，但效果可持续长达4小时。
不良反应与耐药性的产生
不良反应由全身血管扩张引起。最常见的症状是剧烈头痛，由脑膜血管扩张引起。头晕、面部潮红、发热感、低血压（甚至虚脱）和反射性心动过速也很典型。随着时间的推移，不良反应的强度降低，而抗心绞痛作用得以保留。
除血管外，硝酸盐对内脏平滑肌具有解痉作用：降低支气管、肠道、胆道和输尿管的张力。它们还具有轻度的抗血小板聚集活性。
耐药性问题：释放NO是通过酶促反应进行的，需要组织中的巯基（SH）参与。频繁使用长效剂型会耗尽SH基团储备，导致NO生成下降，从而产生耐药性。为了恢复受体敏感性，需要每天有10–12小时的“无硝酸酯间歇期”。
为了轻松记住硝酸盐的血流动力学效应，请使用“双降”原则：前负荷下降（静脉扩张）和后负荷下降（动脉扩张）。心脏工作变得更加轻松。
课堂与考试常见问题
为什么发作时硝酸甘油是含在舌下而不是吞服？
舌下含服时，药物吸收入体循环，绕过肝脏。如果吞服药片，约40%的药物会在肝脏“首过效应”中被灭活，导致起效过晚。
什么是盗血现象，硝酸盐对其有何影响？
这是一种当所有血管扩张时，血液涌向健康区域，从而“窃取”缺血区血液的状态。硝酸盐仅扩张大动脉和侧支血管，将血流重新导向缺血区，从而消除这种现象。
为什么不能突然停止使用有机硝酸酯治疗？
突然停药会导致撤药综合征。临床表现为由于血管床的代偿反应，心绞痛发作的频率和严重程度增加。
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