水盐代谢调节的一般原则
机体的水盐平衡是通过几种激素和调节系统的共同作用来维持的：抗利尿激素（ADH）、醛固酮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和心房利钠肽（ANP）。主要的靶器官是肾脏，确切地说是远曲小管和集合管，水和离子的选择性重吸收就在这里进行。
抗利尿激素（ADH，加压素）
ADH 是一种含有 9 个氨基酸并具有一个二硫键的肽类激素。它在下丘脑前部合成，由神经垂体素结合蛋白转运至神经垂体，并从那里分泌到血液中。分泌的刺激因素是细胞外液渗透压升高，主要是钠离子浓度上升。
该激素有两种类型的受体：
- V1 受体——分布于血管平滑肌中；激活时引起血管收缩（因此第二个名称是加压素）；
- V2 受体——负责肾脏中的水盐功能。
通过 V2 受体的信号由腺苷酸环化酶系统传递：cAMP 水平升高，蛋白激酶 A 被激活，进而磷酸化诱导水通道蛋白-2转录的蛋白质。水通道蛋白-2 嵌入远曲小管和集合管细胞膜中，确保水的重吸收。在缺乏 ADH 时，水的重吸收不会发生。
醛固酮
醛固酮是一种盐皮质激素，在肾上腺皮质球状带细胞中由胆固醇合成。其结构特点是缺乏 17-OH 基团；在分解代谢过程中不产生 17-酮类固醇，这一特点可用作鉴别诊断指标。
醛固酮合成的刺激因素：
- 细胞外液中钠浓度低；
- 钾离子浓度高；
- 肾素-血管紧张素系统激活。
醛固酮与细胞内受体相互作用，通过调节 DNA 转录刺激三组蛋白质的合成：
- 顶端膜钠通道的组分——增加 Na⁺ 进入细胞；
- 三羧酸循环（TCA）酶类——ATP 产量增加；
- Na⁺/K⁺-ATP酶酶类——增强 Na⁺ 排入血液和 K⁺ 进入细胞。
总效应——机体对钠和氯化物的潴留，以及钾的排泄。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
RAAS被肾灌注压下降激活：见于失血、脱水、肾动脉狭窄、肾硬化。当肾小球入球小动脉压力下降时，近球细胞分泌蛋白水解酶——肾素。
转化级联：
- 肾素将血管紧张素原（在肝脏中合成）水解为血管紧张素 I（10 个氨基酸）。
- ACE（血管紧张素转化酶，羧基二肽基肽酶）从 C 端切除两个氨基酸——生成血管紧张素 II（8 个氨基酸）。
血管紧张素 II 的效应：
- 通过肌醇磷酸系统和升高细胞内 Ca²⁺ 引起强烈的血管收缩；
- 刺激醛固酮的分泌，从而促进 Na⁺ 的重吸收；
- 通过下丘脑渗透压感受器间接激活 ADH 分泌——增强水的重吸收；
- 产生口渴感；
- 增加循环血容量和血压。
RAAS 激活的临床情况：大量呕吐、腹泻、明显出汗、失血——这些都是需要恢复循环血容量的状态。
心房利钠肽（ANP）
ANP 是 RAAS 的激素拮抗剂，由心房细胞在血压升高和心房壁牵拉的刺激下产生。其主要效应旨在降低血压：
- 抑制肾素分泌并阻断整个 RAAS 级联；
- 抑制肾上腺皮质中醛固酮的分泌——减少钠的重吸收；
- 抑制ADH释放——减少水的重吸收；
- 对血管平滑肌产生直接解痉作用——血管舒张。
综合结果——循环血容量和血压下降。
关键要点
- 水盐代谢激素的主要作用部位是肾脏的远曲小管和集合管。
- ADH 通过 V2 受体和水通道蛋白-2 确保水的重吸收；通过 V1 受体引起血管收缩。
- 醛固酮刺激 Na⁺ 通道、TCA 酶类和 Na⁺/K⁺-ATP酶的合成，潴留 Na⁺ 和 Cl⁻ 并排泄 K⁺。
- RAAS 由肾灌注压下降触发；关键执行者是血管紧张素 II。
- 血管紧张素 II 引起血管收缩，增强醛固酮和 ADH 的分泌，并产生口渴感。
- ACE 是唯一能从蛋白质 C 端切除两个氨基酸的酶。
- ANP 在血压升高时由心房分泌，是 RAAS 的功能性拮抗剂。
- 醛固酮分解代谢中缺乏 17-酮类固醇具有诊断价值。