第一步：计算心率
心电图分析从计算心率（HR）开始。有两种计算方法。
- R波计数法：在较长的底部导联（节律图）上数出QRS波群的数量并乘以6。该方法适用于标准的10秒记录。
- 除法：走纸速度为25 mm/s时，用300除以相邻两个R波之间的大方格数；走纸速度为50 mm/s时，用600除以该数值。
这一步的主要任务是将心律归类为心动过速（大于100次/分）或心动过缓（小于60次/分）。后续的所有算法都基于这一区分。
第二步：心动过速：QRS宽度与节律规整性
发生心动过速时，评估QRS波群的宽度：窄QRS——小于120 ms（少于3个小方格），宽QRS——120 ms及以上。随后确定R–R间期的规整性。
窄QRS，规整节律——三种情况：
- 窦性心动过速：II导联P波直立，aVR导联倒置，每个P波后均跟随QRS波群。
- 心房扑动（2:1传导）：典型心率约为150次/分，II、III、aVF导联无正常P波，呈锯齿状F波；房室传导比例在V1导联中评估。
- 阵发性室上性心动过速（AVNRT）：无可见的P波。
窄QRS，不规整节律：
- 心房颤动——杂乱的f波，无P波。
- 房性扑动伴不等比房室传导——锯齿状波，传导比例可变。
- 多源性房性心动过速——形态各异的P波，常与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关。
宽QRS，规整节律——单形性室性心动过速。宽QRS，不规整节律——多形性室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速，与QT间期延长相关）或波形完全紊乱的心室颤动。
第三步：心动过缓与PR间期评估
出现心动过缓时，直接转至PR间期的评估。若PR间期在正常范围内，则为窦性心动过缓。若PR间期异常，则诊断为房室传导阻滞。
- I度房室传导阻滞：PR间期超过200 ms（超过5个小方格），所有P波均下传，无QRS波群脱落。
- II度I型房室传导阻滞（莫氏I型）（伴文氏现象）：PR间期逐渐延长，伴随QRS波群脱落。
- II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）：PR间期恒定，呈间歇性QRS波群脱落。
- III度房室传导阻滞（完全性）：心房和心室各自独立收缩，P波与QRS波群无关。
PR间期缩短（小于120 ms）伴delta波及QRS波群增宽是预激综合征（WPW综合征）的特征（属于心动过速中AVRT的一种变异型）。
第四步：心脏电轴
电轴根据I导联和aVF导联进行判断。这些导联中QRS主波的方向决定了象限：
- I和aVF导联的QRS波群均向上——正常电轴。
- I导联QRS向上，aVF导联QRS向下——需检查II导联：若II导联QRS为主体向上，电轴仍正常；若向下，则为电轴左偏。
- I导联QRS向下，aVF导联QRS向上——电轴右偏。
- I导联和aVF导联的QRS波群均向下——电轴极度偏转。
第五步：QT间期与P波
QT间期与R–R间期进行对比：若QT间期占R–R间期的的一半或更长，则说明其延长。QT间期延长会增加尖端扭转型室性心动过速的风险；典型原因包括低钾血症、低镁血症、低温以及药物作用。高钙血症时可见QT间期缩短。
对P波的分析在II导联和V1导联中进行。
- 二尖瓣型P波（左心房肥大）：II导联出现双峰样P波，V1导联呈双相P波且负相波成分为主。
- 肺性P波（右心房肥大）：II导联出现高尖P波，与肺动脉高压相关。
第六步：QRS波群：传导阻滞与肥大
关键导联为V1、V2、V5、V6。
- 左束支传导阻滞：V1–V2导联呈深S波，V5–V6导联呈切迹或M型R波。
- 右束支传导阻滞：V1导联呈rSR'型波群，V5–V6导联呈宽S波。
- 完全性传导阻滞——QRS大于120 ms；不完全性传导阻滞——QRS宽度正常但具有特征性形态。
左心室肥厚根据索科洛夫-莱昂（Sokolow-Lyon）指数进行判定：V1导联的S波振幅与V5（或V6）导联的R波振幅之和大于35 mm。右心室肥厚：V1–V2导联出现高R波，V5–V6导联出现深S波。
第 7 步：ST 段与 T 波
ST段的评估从J点（QRS波群与ST段的连接处）开始。
ST段压低分为水平型、下斜型和上斜型；前两者对心肌缺血更具特异性。ST段压低提示心肌缺血、不稳定型心绞痛或NSTEMI（根据肌钙蛋白鉴别）。呈“小胡子”样的舟状ST段压低是强心苷中毒（地高辛）的特征性表现；伴有T波低平的ST段压低可见于低钾血症。
ST段抬高：
- 凹面向上（“微笑型”）——心包炎、早期复极综合征；心包炎时ST段呈弥漫性抬高，常伴有PR段压低。
- 凸面向上（“痛苦面具型”）、局限性——急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
根据ST段抬高定位心肌梗死部位：
- V1–V4——前壁心肌梗死；
- II、III、aVF — 下壁心肌梗死；
- I、aVL、V5、V6——侧壁心肌梗死。
T波可表现为倒置（再灌注、缺血）或超急性T波——高大且尖锐（心肌缺血的早期表现，出现于ST段抬高之前）。高耸尖锐的T波也是高钾血症的特征。
关键要点
- 心电图判读算法建立在7个连续步骤的基础之上：心率、节律/QRS波群、电轴、PR及QT间期、P波、QRS波群、ST段。
- 心率的计算决定了算法的后续分支：心动过速需要分析QRS宽度，心动过缓则需要评估PR间期。
- 心动过速时QRS宽度与节律规整性的结合涵盖了主要的急重症心律失常。
- 房室传导阻滞根据PR间期的表现以及QRS波群脱落情况，分为I度、II度（莫氏I型和II型）和III度。
- 无需绘制三角坐标，根据I和aVF导联中QRS的指向即可快速确定心脏电轴。
- II导联和V1导联中的二尖瓣型P波和肺性P波分别提示左心房和右心房肥大。
- 索科洛夫-莱昂指数大于35 mm可确诊左心室肥厚。
- 局限性凸面向上型ST段抬高是STEMI的征象；梗死部位可通过抬高的导联组合来确定。