目录 · 12 个章节
简而言之。 病毒性肝炎是一组异质性的肝脏感染性疾病。A型和E型通过粪-口途径传播，引起急性感染，不转为慢性（E型对孕妇病情严重）。B型、C型、D型通过血液/性接触/母婴传播；慢性化率：B型在成人中可达5%，新生儿中达90%，C型为75%，D型仅伴随B型出现。诊断依据：血清标志物 抗-HAV IgM / 抗-HEV IgM、HBsAg + 抗-HBc IgM、抗-HCV + HCV RNA。C型治疗采用直接抗病毒药物（DAA）（索磷布韦 + 维帕他韦 12周，SVR > 95%）；B型在有指征时终身应用替诺福韦/恩替卡韦。预防措施包括接种A型和B型肝炎疫苗。
1. 乙型肝炎病毒比较
| 病毒 | 科 | 基因组 | 途径 | 慢性化 | 疫苗 |
|---|---|---|---|---|---|
| HAV | Picornaviridae | RNA | 粪-口传播 | 否 | 有 |
| HBV | Hepadnaviridae | DNA | 血液、性接触、母婴传播 | 有（5–90%） | 有 |
| HCV | Flaviviridae | RNA | 血液传播（罕见性传播） | 有（75%） | 否 |
| HDV | Deltaviridae | RNA | 血液传播，仅与HBV共感染 | 是 | 通过HBV疫苗预防 |
| HEV | Hepeviridae | RNA | 粪-口传播（人畜共患） | 免疫抑制者中 | 有（中国） |
2. 甲型肝炎
- 潜伏期 15–50 天（平均 28 天）。
- 临床表现：前驱期（发热、流感样症状、消化不良）→ 黄疸期（茶色尿、陶土样便、皮肤巩膜黄染）→ 恢复期。
- 儿童多表现为无黄疸型。
- 诊断：抗-HAV IgM（急性期），抗-HAV IgG（免疫力/既往感染）。
- 对症治疗；不转为慢性。
- 暴发性肝炎发生率 < 0.5%。
- 疫苗：2 剂次（0 个月和 6–12 个月），有效率 > 95%。
3. 乙型肝炎标志物
| 标志物 | 解释 |
|---|---|
| HBsAg | 活跃感染（急性或慢性） |
| anti-HBs | 免疫力（既往感染或接种疫苗） |
| HBeAg | 高病毒复制，传染性强 |
| anti-HBe | 低病毒复制（血清学转换后） |
| anti-HBc IgM | 急性乙型肝炎 |
| anti-HBc IgG | 既往感染（终身存在） |
| HBV DNA | 病毒载量定量评估 |
4. 乙型肝炎慢性感染分期（EASL 2017）
- HBeAg阳性慢性感染（“免疫耐受期”）：HBeAg阳性，DNA水平极高，ALT正常。
- HBeAg阳性慢性肝炎：HBeAg阳性，DNA水平高，ALT升高 ↑。
- HBeAg阴性慢性感染（“非活动性HBsAg携带状态”）：抗-HBe阳性，DNA < 2000 IU/ml，ALT正常。
- HBeAg阴性慢性肝炎：抗-HBe阳性，DNA > 2000，ALT升高 ↑（常见前C区变异株）。
- HBsAg阴性（“隐匿性乙型肝炎”）：HBsAg阴性，抗-HBc阳性，肝组织内存在HBV DNA。
5. 乙型肝炎治疗
- 治疗指征：ALT > 2 × ULN 且 DNA > 2000 IU/ml；活检或弹性成像显示 F ≥ 2；所有失代偿期患者；所有接受免疫抑制治疗、化疗的候选患者。
- 一线药物：富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、恩替卡韦（ETV） — 耐药屏障高。
- 聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α） — 适用于年轻、HBeAg阳性且DNA载量较低的患者，疗程 48 周。
- 停药标准：HBsAg血清学转换（罕见）或DNA长期抑制伴HBeAg血清学转换。
- 监测：每 3–6 个月检测一次 DNA，每 6 个月进行一次 AFP + 肝脏超声（肝细胞癌筛查）。
6. 丁型肝炎
- 缺陷病毒 — 依赖 HBsAg 作为其外壳。
- 共感染（与 HBV 同时感染） — 通常呈急性病程。
- 重叠感染（在慢性 HBV 感染基础上） — 迅速进展为肝硬化（5 年内发生率为 50%）。
- 诊断：抗-HDV IgM/IgG、HDV RNA。
- 治疗：聚乙二醇干扰素-α 48周（疗效低）；布韦肽 (Hepcludex)——新型膜融合/进入抑制剂。
7. 丙型肝炎 — 诊断
- 筛查：anti-HCV（ELISA）。
- 确诊活跃感染：HCV RNA（PCR）。
- 基因分型（1–6型） — 影响方案选择，尽管在泛基因型方案下其重要性有所降低。
- 纤维化评估：弹性成像（FibroScan）、APRI、FIB-4。
- 筛查：所有HIV阳性者、有肠外/血源性危险因素者、1945–1965年出生者、化疗和免疫抑制治疗前。
8. 丙型肝炎 — 治疗（DAA）
- 直接抗病毒药物（DAA）。
- 泛基因型方案（EASL 2020, AASLD 2023）：
- — 索磷布韦 + 维帕他韦 12周。
- — Glecaprevir + pibrentasvir 8周（无肝硬化）或12周（代偿期肝硬化）。
- 失代偿期方案：索磷布韦 + 维帕他韦 ± 利巴韦林 12–24周。
- 治愈标准：SVR12 — 治疗结束后12周HCV RNA不可测。
- 无论基因型如何，DAA的疗效均 > 95%。
9. 戊型肝炎
- 基因型1、2 — 粪-口传播，发展中国家的流行性暴发。
- 基因型3、4 — 人畜共患（猪、鹿），欧洲的散发病例。
- 特点：孕妇（妊娠晚期） — 暴发型肝炎，病死率高达20%。
- 慢性化 — 仅见于免疫抑制状态（器官移植、HIV）。
- 诊断：IgM anti-HEV（急性）、IgG anti-HEV、血清和粪便中的HEV RNA。
- 急性期治疗为对症支持；慢性期治疗为利巴韦林 12周。
10. 慢性肝炎的并发症
- 肝硬化 — 慢性丙型肝炎病程20年后发生率为20%–30%；合并HIV、HDV感染时进展更快。
- 肝细胞癌（HCC） — HBV/HCV相关肝硬化患者年发生率为3%–5%。
- 失代偿表现：腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病。
- 肝外表现：冷球蛋白血症（HCV）、结节性多动脉炎（HBV）、膜性肾小球肾炎。
- HCC筛查：所有肝硬化患者及有家族史/高DNA载量的HBsAg阳性者，每6个月进行AFP + 超声检查。
11. 预防与疫苗接种
- 甲型肝炎疫苗：2剂，适用于1岁及以上儿童及高危人群。
- 乙型肝炎疫苗：3剂（0-1-6个月）；俄罗斯自2002年起纳入国家免疫规划进行普遍接种。
- 乙型肝炎暴露后预防：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG） + 疫苗；HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后12小时内接种。
- 丙型肝炎 — 无疫苗；预防措施包括保证输血安全、减少吸毒人群（PWID）的危害。
- 孕妇HBsAg、anti-HCV、HIV筛查 — 强制执行。
12. FAQ
如何同时解释HBsAg阳性跟anti-HBs阳性？
罕见现象 — 可能是伴有抗体应答不足（突变）的非活动性感染，或假阳性结果。需复查并检测HBV DNA。
乙型肝炎能完全治愈吗？
长期治疗可使1%–5%的患者实现功能性治愈（HBsAg清除）；完全清除病毒（cccDNA）几乎不可能。治疗目标是长期抑制DNA复制。
为什么丙型肝炎以前是不治之症？
2014年之前，标准方案为聚乙二醇干扰素 + 利巴韦林，疗效为40%–60%，副作用大。随着DAA的问世，治疗变得短程（8–12周）、口服给药且疗效 > 95%。
意外被HCV患者的针头刺伤后该怎么办？
在第0、3、6周检测受试者的anti-HCV/HCV RNA。若发生血清学转换，应尽早启动DAA治疗。无特殊的暴露后预防药物。
为什么戊型肝炎对孕妇高度危险？
妊娠晚期的免疫改变 + 雌激素依赖性病毒表达 → 暴发性病程、急性肝衰竭，病死率高达15%–20%。
另见： 肝硬化 · 肝细胞癌 · HIV感染 · 门静脉高压 · 感染性疾病目录
本材料仅供教育参考，不能替代医生诊断。治疗方案及剂量请参考现行临床指南。