胸部X线检查（CXR）是世界上最普及的影像学检查。每位临床医生都应掌握系统性阅片并识别基本病理影像表现的能力。本文将介绍分步阅片算法、正常X线解剖及关键病理改变。
检查技术与投照体位
| 参数 | 常规X线摄影 |
|---|---|
| 投照体位 | 后前位（PA）为标准体位。侧位作为补充 |
| 呼吸 | 深吸气（可见≥10根后肋） |
| 投照距离 | 180厘米（PA）— 减少心脏投影放大 |
| 床边正位（AP） | 卧床患者 — 心脏增大（距胶片更近），纵隔增宽 |
系统性读片方法（ABCDE）
ABCDE 记忆法可确保阅片顺序及全面性：
- A — Airway（气道）：气管是否居中？移位提示 → 气胸（向健侧）、肺不张（向患侧）、纵隔肿瘤
- B — Bones（骨骼）：肋骨（骨折、溶骨性病变）、脊柱、锁骨、肩胛骨
- C — Cardiac（心脏）：PA位心脏胸廓比（CTR）<50%。增大提示 → 心脏扩大。各房室轮廓
- D — Diaphragm（膈肌）：右膈顶较左侧高1-2 cm（肝脏所致）。膈下游离气体 → 消化道穿孔！肋膈角（窦）— 应锐利
- E — Effusions/Everything else（胸腔积液及其他软组织）：胸腔积液（肋膈角变钝、Damoiseau曲线），软组织（皮下气肿、乳腺切除术）
接下来是 肺野：对比双侧对称区域，寻找阴影、透亮区及结节。
正常X线解剖
| 结构 | 正常影像表现 |
|---|---|
| 肺门 | 左侧高于右侧（左肺动脉跨过左主支气管）。结构清晰，无增大 |
| 纵隔 | 直径≤8 cm。左侧主动脉结 |
| 肺纹理 | 可延伸至周边，向外周逐渐变细。血管源性 |
| 胸膜腔窦 | 锐利（清晰）。变钝 → 胸腔积液 ≥200-300 ml |
| 心脏 | 心胸比 <50 %。右缘为右心房，左缘为左心室 + 主动脉弓 |
主要病理影像表现
| 影像表现 | 描述 | 病因 |
|---|---|---|
| 实变（阴影） | 伴有支气管充气征的均质性阴影 | 肺炎（大叶性）、肺水肿 |
| 肺不张 | 阴影 + 纵隔向患侧移位 + 膈顶抬高 | 支气管阻塞（肿瘤、黏液栓）、受压 |
| 胸腔积液 | 下部均质性阴影、Damoiseau 曲线（肋膈角积液征）、纵隔向健侧移位（大量积液时） | 漏出液（心衰、肝硬化）、渗出液（肺炎、癌性、结核） |
| 气胸 | 无肺纹理的透亮区 + 可见肺脏压缩边缘 | 自发性（年轻、高瘦体型）、创伤性、医源性 |
| 间质性改变 | 网格状（网状征）、Kerley 线（B 线） | 肺水肿、纤维化、淋巴管炎 |
| 孤立性肺结节 | 直径 <3 cm 的圆形阴影 | 良性（肉芽肿、错构瘤）与恶性（癌症）鉴别 |
心力衰竭的 X 线征象
助记符 ABCDE（另一版本）：
- Alveolar oedema（肺泡性水肿）——“蝴蝶翼”样阴影（周围性水肿）
- B (Kerley B lines)（Kerley B 线）——下叶外周水平线（间质性水肿）
- Cardiomegaly（心脏扩大）——心胸比 >50 %
- Diversion（血流重分布）— 上叶血管扩张（正常情况下下叶血管更宽）
- Effusion — 胸腔积液（多为右侧或双侧）
放射学急症
- 张力性气胸 — 纵隔向健侧（患侧对侧）移位，膈肌变平 → 紧急减压（第2肋间穿刺）
- 膈下游离气体 → 空腔脏器穿孔 → 紧急外科手术
- 纵隔增宽 + 外伤史 → 主动脉破裂 → 紧急CT血管造影（CTA）
- 异物 — 不透X光（金属、骨骼），单侧通气障碍
常见问题
如何鉴别肺不张与胸腔积液？
两者均表现为阴影，但：肺不张 — 纵隔向患侧移位（容积减少），膈肌穹隆抬高。胸腔积液 — 纵隔向对侧移位（容积增大），出现达莫佐曲线（Damoiseau's sign）。胸腔积液患者在侧卧位（患侧向下）时，液体会沿胸壁流动。
为什么不能通过前后位（AP）胸片评估心胸比（КТИ）？
在前后位（AP）卧位投照时，心脏距离X线球管更近、距离胶片更远 → 其阴影放大（投射放大效应）。心胸比（КТИ）会被假性高估。标准方法是后前位（PA）立位投照，此时心脏更靠近胶片。如果患者无法站立 — 解读时需加以说明。
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本材料仅供教育参考，不能替代医生诊断。治疗方案及剂量请参考现行临床指南。