Como o organismo se defende: mecanismos de compensação
A hipovolemia pós-hemorrágica desencadeia imediatamente uma cascata de reações defensivas. O principal objetivo delas é ajustar a capacidade do leito vascular ao volume de sangue restante e salvar órgãos vitais.
- Centralização da circulação sanguínea. Os barorreceptores e quimiorreceptores respondem à queda da pressão, estimulando o sistema simpato-adrenal. Ocorre um espasmo potente das veias e arteríolas periféricas (da pele, rins, fígado, intestinos). Ao mesmo tempo, os vasos do cérebro, coração e pulmões permanecem abertos.
- Auto-hemodiluição. O organismo tenta repor o volume à custa do líquido intercelular. Esse processo de diluição do sangue é rápido: em poucos dias, até 5 a 7 litros de líquido acelular sem elementos formes podem se deslocar para a circulação.
- Reações orgânicas. O coração responde com taquicardia para manter o débito cardíaco, e os pulmões com hiperventilação para compensar a privação de oxigênio.
- Retenção hormonal de água. A hipovolemia estimula a liberação do hormônio antidiurético e da aldosterona. Os rins aumentam a reabsorção de sódio e cloro, o que se manifesta clinicamente como oligúria (redução do débito urinário).
Choque hemorrágico e falência de adaptação
Se a perda exceder 20–30% do VSC, os mecanismos compensatórios não dão conta. O espasmo periférico prolongado e a alta resistência vascular esgotam os recursos.
Nos capilares, devido à desaceleração do fluxo sanguíneo, ocorre agregação ("sludge") de eritrócitos. A hipóxia tecidual aumenta, o metabolismo passa a ser anaeróbico e acumulam-se produtos ácidos do metabolismo (acidose tecidual). Surge paresia capilar e desvio do fluxo sanguíneo.
Se a hipotensão arterial durar mais de 12 horas, desenvolve-se falência de múltiplos órgãos:
- Rins: a filtração glomerular cai, ocorre anúria.
- Fígado: iniciam-se processos necróticos.
- Coração: a capacidade contrátil do miocárdio sofre comprometimento.
- Pulmões: forma-se edema intersticial ("pulmão de choque"), e as trocas gasosas ficam prejudicadas.
Classificação e quadro clínico
A gravidade do quadro depende diretamente da porcentagem de VSC perdida. Existem 4 graus de perda sanguínea:
- Grau I (leve). Perda de 500–700 ml (10–15% do VSC). Não há sintomas evidentes, compensação total.
- Grau II (moderado). Perda de 1000–1500 ml (15–20% do VSC). Surge taquicardia moderada (até 100 bpm), a pressão sistólica cai para 90 mmHg.
- Grau III (grave). Perda de 1500–2000 ml (20–30% do VSC). O paciente está agitado, coberto de suor frio. Pele pálida com cianose, respiração acelerada. O pulso torna-se filiforme (até 120 bpm), a pressão cai para 70 mmHg, o débito urinário diminui drasticamente.
- Grau IV (massivo). Perda superior a 2 litros (mais de 30% do VSC). Estupor e letargia. Palidez extrema com acrocianose. O pulso muitas vezes é imperceptível (130–140 bpm ou mais), pressão abaixo de 30 mmHg, instala-se anúria completa.
Nuances diagnósticas
Avaliar o volume da perda apenas pelas queixas (sede, fraqueza, tontura, escurecimento visual) ou pela aparência física não é confiável — em sangramentos lentos, o quadro clínico permanece mascarado por muito tempo.
No plano laboratorial, nas primeiras horas, basear-se na hemoglobina e no hematócrito é inútil — eles mudarão mais tarde, quando a auto-hemodiluição entrar em ação. É mais confiável determinar a densidade relativa do sangue.
O método mais preciso é a determinação do déficit de VSC. Indicadores (corante azul de Evans ou isótopos) são injetados na corrente sanguínea. Ao medir a diluição, calcula-se o volume plasmático e, em seguida, considerando o hematócrito, o VSC total. O valor obtido é comparado com o valor ideal para o paciente específico.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais índices calculados são utilizados para a avaliação rápida do volume de perda sanguínea com base na frequência cardíaca e na pressão arterial?
Para a avaliação rápida do volume de perda sanguínea com base na frequência cardíaca e na pressão arterial, utiliza-se o índice de choque (índice de Allgöwer). Ele é calculado como a razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, considerando uma PA basal superior a 100 mmHg. Com o desenvolvimento do choque, esse indicador torna-se elevado.
Quais grupos de soluções são utilizados na terapia de infusão inicial para o choque hemorrágico?
Para a terapia de infusão inicial do choque hemorrágico, utilizam-se fluidos substitutos do sangue. No início do tratamento, empregam-se os seguintes grupos de soluções:
- Coloides — retêm-se bem no leito vascular (albumina, proteína, dextrans de médio peso molecular).
- Dextrans de baixo peso molecular — repõem o volume, melhoram a microcirculação e a reologia do sangue.
- Cristaloides — podem ser utilizados, mas abandonam rapidamente o leito vascular (solução de Ringer, solução isotônica de cloreto de sódio, solução de dextrose a 5%).
Hemocomponentes (concentrado de hemácias) são administrados após a infusão de expansores plasmáticos.
Quais estágios são distinguidos no curso clínico do choque hemorrágico?
No curso clínico do choque hemorrágico, distinguem-se classicamente três estágios:
- Choque compensado (estágio de compensação ou centralização da circulação) — caracterizado por palidez, pulso fino e acelerado, PA normal ou ligeiramente reduzida e diminuição do débito urinário.
- Choque descompensado reversível (estágio de descompensação) — manifesta-se por cianose, letargia, queda da PA e da PVC, oligúria.
- Choque irreversível (estágio de alterações irreversíveis) — acompanhado de perda de consciência, PA imensurável, pele marmórea, anúria, desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos e CIVD.
Além disso, na obstetrícia, distinguem-se estágios por gravidade: choque leve (I), moderado (II) e grave (III).
Quais são os métodos existentes para o estancamento temporário de hemorragia arterial externa?
Para o estancamento temporário de emergência de hemorragia arterial externa, aplicam-se os seguintes métodos:
- Aplicação de torniquete — o método mais confiável, aplicado principalmente em extremidades.
- Compressão digital da artéria — compressão do tronco arterial contra estruturas ósseas subjacentes acima do local da ferida (por exemplo, A. carotis, A. subclavia, A. brachialis).
- Aplicação de curativo compressivo — utilizado em hemorragias de artérias de pequeno calibre.
- Tamponamento da ferida — introdução firme de gaze com fixação subsequente por curativo compressivo.
- Clampeamento do vaso na ferida — aplicação de pinça hemostática no vaso lesionado.
Questões de aulas e exames
Em uma transecção transversal completa, a artéria contrai-se reflexamente e sua túnica íntima inverte-se para o interior. Isso acelera a formação de trombos. Se o vaso for lesionado tangencialmente, ele não consegue contrair-se, a ferida permanece aberta e o sangue flui por muito tempo.
Em uma transecção transversal completa, a artéria contrai-se reflexamente e sua túnica íntima inverte-se para o interior. Isso acelera a formação de trombos. Se o vaso for lesionado tangencialmente, ele não consegue contrair-se, a ferida permanece aberta e o sangue flui por muito tempo.
Não, não é possível. Nas primeiras horas, a concentração de eritrócitos e de hemoglobina no sangue remanescente está normal. As alterações aparecem mais tarde (após 1,5–2 dias), quando o líquido intersticial dilui o sangue.
Não, não é possível. Nas primeiras horas, a concentração de eritrócitos e hemoglobina no sangue remanescente está normal. As alterações (queda dos índices) aparecerão mais tarde, dentro de 1,5 a 2 dias, quando o líquido tecidual diluir o sangue.
Mulheres toleram melhor (devido à adaptação fisiológica decorrente das menstruações) assim como doadores regulares. Pessoas saudáveis também compensam melhor, enquanto em crianças e idosos as reservas de adaptação são extremamente baixas.
Mulheres toleram melhor (devido à adaptação fisiológica decorrente das menstruações) assim como doadores regulares. Pessoas saudáveis também compensam melhor, enquanto em crianças e idosos as reservas de adaptação são extremamente baixas.
O que mais estudar sobre o tema
- Alteração da densidade relativa do sangue dependendo do volume de líquido perdido.
- Fatores agravantes (anemia pré-existente, desnutrição, distúrbios de coagulação).
- Metodologia e pontos de mensuração da pressão venosa central (PVC).
- Particularidades da perda sanguínea em recém-nascidos e idosos.
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