Visualização de rupturas na RM
A ressonância magnética permite diferenciar os tipos de lesão do anel fibroso (anulus fibrosus) com base na alteração da intensidade do sinal e na forma do defeito.
- Ruptura radial (Radial Annular Tear): Em imagens ponderadas em T2 (T2-WI), esse defeito pode ser rastreado até a margem mais externa do anel fibroso. Frequentemente, resulta na perda do sinal normal de RM no modo T2 e é acompanhado por uma redução visível na altura do disco intervertebral afetado (localização típica — segmento L5-S1). Em alguns casos clínicos, o defeito radial é combinado com a delaminação concêntrica ao longo da circunferência externa do disco.
- Ruptura com captação de contraste (Enhancing Annular Tear): Para sua verificação confiável, é necessária a administração intravenosa de um meio de contraste paramagnético (gadolínio). Em imagens ponderadas em T1 (T1-WI) após a injeção do contraste, uma área linear característica de captação do fármaco é identificada na região posterior do anel fibroso. Esse sinal indica inequivocamente a presença de uma ruptura concêntrica da cápsula do disco.
Características diagnósticas por segmentos da coluna vertebral
O aspecto radiológico das alterações degenerativas e rupturas varia consideravelmente dependendo do nível da coluna vertebral examinado.
- Coluna cervical: A visualização aqui é extremamente difícil. Mesmo na presença de alterações degenerativas acentuadas, rupturas isoladas do anel fibroso, lesões marginais dos tecidos e extrusão de material do disco intervertebral são mal identificadas em exames de RM padrão.
- Coluna torácica: Em exames de tomografia computadorizada (TC), os fragmentos de uma hérnia formada podem estar associados a densidades anômalas específicas (retas ou curvilíneas) diretamente no espaço intervertebral — o chamado sinal do «rastro nuclear» (nuclear trail sign). Em cortes axiais de RM, esse mesmo fenômeno forma o padrão do sinal da «cauda de cometa» (comet tail configuration). A detecção desses achados radiológicos indica destruição acentuada da estrutura do disco. A principal tarefa do radiologista nesta etapa é diferenciar a ruptura e a destruição verdadeiras do envelhecimento fisiológico natural dos tecidos discais.
Hérnia e abaulamento do disco intervertebral
É extremamente importante distinguir rigorosamente entre os conceitos de hérnia e abaulamento (protrusão), pois eles descrevem estados morfológicos fundamentalmente diferentes.
A hérnia de disco (Disc Herniation) representa o deslocamento localizado de material (tecido cartilaginoso, núcleo pulposo, fragmentos do anel fibroso rompido ou até mesmo osso apofisário) além dos limites normais do espaço discal. Esses limites formam um volume tridimensional claramente delimitado pelas placas terminais vertebrais adjacentes (vertebral end plates) superior e inferiormente, bem como pelas margens externas da apófise do anel vertebral (osteófitos não estão incluídos nesses limites).
O abaulamento discal (Disc Bulging) é estritamente um termo descritivo morfológico. Ele significa o deslocamento circular ou generalizado do disco que envolve mais de 50% de sua circunferência. O abaulamento não é uma hérnia e, por si só, não indica uma patologia específica.
As causas do abaulamento são multifacetadas:
- Variante da normalidade fisiológica (particularmente comum no nível L5-S1 ou na coluna cervical média).
- Artefato de volume parcial durante a realização da RM (pseudonenhum).
- Consequência do remodelamento ósseo normal.
- Frouxidão ligamentar da coluna vertebral (ligamentous laxity).
O abaulamento pode ser simétrico (deslocamento uniforme em todas as direções) ou assimétrico (frequentemente resultado de deformidade escoliótica).
Hérnias intra-somáticas: nós de Schmorl e Limbus vértebra
Uma categoria especial consiste em hérnias que penetram não no canal vertebral, mas diretamente no tecido ósseo das vértebras adjacentes.
Os nós de Schmorl (Schmorl's nodes) são hérnias intervertebrais intra-somáticas que invadem a substância esponjosa do corpo vertebral através de defeitos nas placas terminais. Nas tomografias, eles costumam ser cercados por uma zona característica de alterações reativas da medula óssea. Sua patogênese baseia-se na formação de um «ponto fraco» peculiar na placa terminal. Isso ocorre devido à regressão dos canais vasculares que anteriormente nutriuam o disco — em seu lugar forma-se uma cicatriz menos resistente, através da qual o tecido prolapsa.
Limbus vértebra (Limbus vertebra) é uma condição específica que se desenvolve principalmente em indivíduos jovens. Ocorre quando o tecido do núcleo pulposo (nucleus pulposus) prolapsa através de um apófise anular ainda não totalmente fundida. Como a fusão óssea ainda não está completa, a invasão do núcleo faz com que um pequeno segmento marginal da vértebra se separe completamente e se torne um fragmento isolado. A localização mais típica do limbus vértebra é a coluna lombar (a parede anterior da vértebra é afetada, mais comumente na margem anterossuperior). Com muito menos frequência, esse defeito é encontrado no nível cervical médio, onde geralmente se localiza na margem anteroinferior do corpo vertebral.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais tipos de alterações da medula óssea de Modic acompanham a degeneração discal e as rupturas das placas terminais?
Existem três tipos de alterações da medula óssea de Modic, que são visualizadas na RM durante processos degenerativos.
- Alterações do tipo 1 (Type 1 changes) — edema da medula óssea (bone marrow oedema) no contexto de inflamação aguda ou subaguda.
- Alterações do tipo 2 (Type 2 changes) — substituição do tecido ósseo normal por tecido adiposo (degeneração gordurosa).
- Alterações do tipo 3 (Type 3 changes) — osteosclerose reativa (reactive osteosclerosis).
Questões de aulas e exames
O abaulamento do disco é considerado o estágio inicial de uma hérnia?
Não, o abaulamento (que abrange mais de 50% da circunferência) é um termo descritivo que não é considerado uma hérnia de disco e não se correlaciona com uma etiologia específica.
Por que ocorrem as hérnias de Schmorl?
Eles se formam devido ao prolapso do disco através de «pontos fracos» da placa terminal, que se desenvolvem no local de cicatrizes de canais vasculares nutricios que regrediram.
Como reconhecer uma ruptura concêntrica do anel fibroso na RM?
Para isso, utiliza-se T1-WI com administração intravenosa de gadolínio: a ruptura parecerá uma área linear de captação de contraste nas regiões posteriores do anel.
O que mais estudar sobre o tema
- Classificação das hérnias de disco verdadeiras dependendo da forma do material deslocado
- Artefatos de volume parcial na RM simulando abaulamento discal
- Diagnóstico diferencial do sinal da «cauda de cometa» e do envelhecimento discal
- Mecanismos de remodelamento ósseo na degeneração da coluna vertebral
- Avaliação de alterações reativas da medula óssea ao redor dos nós de Schmorl na RM
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