Embolização das veias ovarianas em mulheres
A embolização é utilizada para o tratamento da dor pélvica crônica associada à insuficiência venosa pélvica. Revisões sistemáticas confirmam a eficácia e segurança do método (os sintomas são aliviados na maioria das pacientes), embora a base de evidências geral precise ser reforçada por ensaios clínicos randomizados controlados.
- Particularidades: Com muita frequência, é necessária uma intervenção bilateral, ou seja, a embolização de ambas as veias ovarianas.
- Causas de falha: Se não houver melhora clínica (em 25% dos casos), isso geralmente está associado à presença de colaterais incompetentes adicionais não ocluídas durante a cirurgia, provenientes do sistema da veia ilíaca interna (v. iliaca interna).
- Relação com varizes vulvares: Esta patologia pode levar à hipertrofia unilateral ou bilateral dos pequenos e grandes lábios. O principal método de tratamento das varizes vulvares em si é a escleroterapia injetólica direta (com o uso de tetradecilsulfato de sódio). No entanto, existe uma regra rígida: antes da escleroterapia, é obrigatório excluir e eliminar o refluxo pelas veias ovarianas.
- Diagnóstico: Realiza-se RM-venografia com contraste (modo MIP, estado estacionário). Ela permite visualizar claramente o refluxo precoce pela veia ovariana esquerda, bem como rastrear como a dilatação varicosa ipsilateral da coxa drena para as veias varicosas pélvicas.
Varicocele: o análogo masculino da congestão pélvica
A varicocele consiste na dilatação anômala das veias do plexo pampiniforme (plexus pampiniformis), que drenam o testículo. Surge em decorrência da insuficiência valvar da veia testicular (v. testicularis). A patologia é frequente — acomete até 10% da população masculina.
Na maioria dos casos, a doença é assintomática e requer apenas acompanhamento. Clinicamente, pode manifestar-se como uma sensação de peso no escroto (geralmente à esquerda), que se intensifica com o esforço físico. À palpação, o plexo dilatado confere o clássico sinal de "saco de vermes". Em 10–15% dos casos, detecta-se acometimento bilateral.
- Diagnóstico: O padrão-ouro de imagem é a ultrassonografia (sensibilidade e especificidade muito altas). Consideram-se critérios diagnósticos as veias tortuosas com diâmetro superior a 3 mm.
- Cuidado: Se a varicocele for isolada e localizada à direita, isso é considerado um sinal de alerta. É necessário excluir linfadenopatia retroperitoneal, anomalias anatômicas (por exemplo, situs inversus) ou tumores renais.
- Infertilidade: A varicocele é frequentemente encontrada na investigação de infertilidade. Apesar de dados sobre a melhora no espermograma após o tratamento, as diretrizes modernas do NICE proíbem indicar a correção cirúrgica ou endovascular da varicocele como tratamento para a infertilidade, uma vez que isso não aumenta a taxa de gravidez.
- Nota importante: A presença de varicocele pode ser um achado incidental, não relacionado à dor escrotal, portanto, outras causas de síndrome dolorosa devem sempre ser excluídas.
Técnica do procedimento
Como acesso cirúrgico, utiliza-se com mais frequência a veia femoral comum direita (v. femoralis communis dextra) ou, o que vem se tornando cada vez mais popular, a veia jugular interna direita (v. jugularis interna dextra).
- Realiza-se a cateterização seletiva da veia renal esquerda (v. renalis sinistra) e da veia testicular.
- Executa-se uma venografia diagnóstica para avaliar a anatomia e confirmar a presença de refluxo venoso.
- As molas (a escolha mais comum dos operadores, embora o arsenal inclua partículas e líquidos) são posicionadas distalmente — ao nível do ligamento inguinal (ligamentum inguinale). A embolização é realizada de baixo para cima (da região distal para a proximal).
A dificuldade técnica ocorre frequentemente ao trabalhar com a veia testicular direita: ao contrário da esquerda, ela geralmente se origina diretamente da veia cava inferior (VCI) logo abaixo da veia renal, o que dificulta sua cateterização seletiva. Durante a cirurgia, é necessário utilizar proteção gonadal para minimizar a carga de radiação sobre os testículos.
Classificação da anatomia das veias gonadais
O sucesso da cateterização e a ausência de recidivas dependem diretamente da estrutura do sistema venoso. Destacam-se vários tipos anatômicos:
- Tipo 0: Estrutura normal sem desvios.
- Tipo I: Veia testicular única, desprovida de valvas.
- Tipo II: Presença de colaterais retroperitoneais mediais aferentes que drenam para a veia lombar ascendente ou veias retroperitoneais. O subtipo IIa não possui valvas, enquanto o subtipo IIb apresenta uma valva na junção com a veia renal.
- Tipo III: Veia testicular (espermática interna) dupla.
- Tipo IV: Presença de fluxo colateral a partir das veias perirrenais e da veia renal lateral. O subtipo IVa é avalvular, e o IVb possui valva, mas esta é tamponada por colaterais incompetentes.
- Tipo V: Veia renal bifurcada com componente retroaórtico.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais critérios ultrassonográficos e manobras são utilizados para confirmar o diagnóstico de varicocele?
Para confirmar o diagnóstico de varicocele, utilizam-se critérios de dilatação venosa e manobras provocativas especiais.
- Achado ultrassonográfico — múltiplas estruturas tubulares tortuosas e dilatadas posteriores ao testículo, que podem se estender até o seu polo inferior.
- Diâmetro das veias — consideram-se critérios diagnósticos veias tortuosas com diâmetro superior a 3 mm. Valores de corte alternativos: > 2 mm, ou 2,7 mm para varicocele subclínica e 3,6 mm para clínica.
- Manobras provocativas — tosse, inspiração rápida e manobra de Valsalva (Valsalva manoeuvre), que são eficazes para evidenciar o fluxo sanguíneo.
Para aumentar a evidência dos vasos, o paciente é colocado na posição em pé.
Questões de aulas e exames
Quais complicações podem ocorrer durante a embolização das veias gonadais?
A intervenção é considerada segura, mas em raros casos podem ocorrer perfuração vascular, espasmo venoso, embolização não-alvo e tromboflebite pós-procedimento.
Como tratar a varicocele em pacientes com queixas de infertilidade?
De acordo com as rigorosas diretrizes do NICE, o tratamento endovascular ou cirúrgico da varicocele não deve ser oferecido como método terapêutico para a infertilidade masculina, pois não aumenta a probabilidade de gravidez.
O que mais estudar sobre o tema
- Embolização das artérias prostáticas na hiperplasia benigna (Diretrizes do NICE 2018)
- Embolização das artérias uterinas no leiomioma uterino e em hemorragias pós-parto
- Tratamento endovascular de tumores renais (angiomiolipomas e carcinoma de células renais)
- Princípios de diagnóstico e tratamento de malformações e fístulas arteriovenosas renais
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