Diagnóstico pré-natal
A patologia pode ser suspeitada durante a gravidez em exames ultrassonográficos de rotina. Os achados característicos incluem dilatação acentuada do estômago e do bulbo duodenal (duodenal cap) do feto, bem como polidrâmnio (polyhydramnios). Frequentemente, essa anomalia é acompanhada de restrição de crescimento intrauterino (IUGR). Devido ao acúmulo excessivo de líquido amniótico, a gestação muitas vezes termina em parto prematuro.
É importante lembrar que a malformação raramente é isolada. Os pacientes precisam ser investigados para a presença de componentes da associação VACTERL, e em cerca de dez por cento dos casos apresentam adicionalmente atresia esofágica (oesophageal atresia).
Quadro clínico pós-natal
Já no período neonatal precoce, o concepto desenvolve sintomas característicos. A principal manifestação é o vômito precoce. Como a obstrução geralmente se localiza abaixo da papila duodenal maior (ampola de Vater), o vômito contém bile (bilious vomiting). Se a obstrução se formar proximalmente (obstrução pré-ampular), a bile estará ausente no vômito. Visualmente, observa-se distensão na metade superior do abdome do recém-nascido.
Em casos de obstrução incompleta, como estenose (estreitamento na segunda porção, descendente do duodeno) ou membrana congênita (duodenal web), os sintomas podem ser menos pronunciados. A membrana nos exames contrastados aparece como um defeito de enchimento fino, bloqueando o lúmen intestinal em um contexto de dilatação pré-estenótica.
Radiologia diagnóstica
O método básico para confirmar o diagnóstico é a radiografia simples do abdome. O achado clássico é o sinal da «dupla bolha» (double bubble), no qual uma bolha de gás corresponde ao estômago distendido e a segunda à porção inicial dilatada do duodeno.
- Se não houver gás distalmente à obstrução e o estado da criança for estável, com esse quadro clássico, não são necessários exames de imagem adicionais antes da cirurgia.
- Se houver gás distal, isso indica obstrução parcial ou, em raros casos, duplicação do ducto biliar comum (bifid common bile duct).
Em situações duvidosas, especialmente com suspeita de obstrução incompleta, o exame contrastado do trato gastrintestinal superior é indicado. A ultrassonografia também pode ser utilizada: se for administrado líquido transparente à criança, este distenderá o segmento proximal, facilitando a visualização.
Diferenciação da atresia do intestino delgado
Ao contrário da atresia duodenal, as atresias do jejuno (jejunum) e do íleo (ileum) são mais frequentes. Sua etiologia é fundamentalmente diferente — elas ocorrem devido a um acidente vascular intrauterino (vascular accident). Esse distúrbio no suprimento sanguíneo pode ser primário ou secundário, por exemplo, desenvolvendo-se no contexto de um vólvulo (volvulus) ou intussuscepção (intussusception).
Na atresia do intestino delgado distal, o quadro clínico é complementado por distensão acentuada de todo o abdome e atraso na eliminação de mecônio. A radiografia mostra múltiplas alças dilatadas. Uma limitação importante da radiografia neonatal: é impossível distinguir o intestino delgado do intestino grosso devido ao seu diâmetro semelhante e ao desenvolvimento deficiente das haustrações em lactentes. Se ocorrer perfuração intrauterina de uma alça muito distendida, desenvolve-se peritonite meconial, deixando calcificações no peritônio.
Síndromes específicas e conduta
Uma forma específica de obstrução jejunoileal é a síndrome da casca de maçã (apple peel syndrome). Ela é caracterizada por:
- Atresia jejunal proximal.
- Agenesia do mesentério e ausência da parte média do intestino delgado.
- O íleo distal espirala-se ao redor de um pedículo vascular estreito.
- Má rotação concomitante com microcólon.
Para o diagnóstico diferencial de atresias baixas em relação a outras condições, utiliza-se o enema opaco. O tratamento de todas as formas é cirúrgico (ressecção intestinal e confecção de anastomose primária). O principal objetivo do cirurgião em atresias múltiplas é preservar o comprimento máximo do intestino funcional.
O sinal clássico de «dupla bolha» (double bubble) na radiografia: a primeira bolha é o estômago distendido por gás e a segunda é o bulbo duodenal dilatado.
Questões de aulas e exames
São necessários exames adicionais antes da cirurgia no caso do sinal da "dupla bolha"?
Se a radiografia simples mostrar o sinal clássico sem acúmulo de gás nas porções intestinais distais e a criança estiver estável, exames de imagem adicionais não são necessários.
Em qual caso, na atresia duodenal, o vômito não contém bile?
O vômito sem bile ocorre apenas na obstrução pré-ampular — quando o nível de bloqueio do lúmen está acima do local de abertura do ducto biliar.
Como a ultrassonografia pode ajudar na avaliação de obstrução duodenal incompleta em um lactente?
Durante a ultrassonografia, pode-se administrar líquido transparente à criança. Ele atuará como um contraste natural e distenderá o segmento proximal do intestino, ajudando a visualizar melhor a obstrução (por exemplo, a membrana).
O que mais estudar sobre o tema
- Patogenia e aspecto radiológico da síndrome da casca de maçã
- Peritonite meconial como consequência de perfuração intrauterina
- Diagnóstico diferencial de massas abdominais neonatais
- Diferenças radiológicas entre obstrução intestinal alta e baixa em lactentes
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