Mecanismo de ação a níveis celular e sistêmico
A ação dos nitratos orgânicos é extracardíaca. Eles não afetam diretamente os cardiomiócitos, mas reduzem a carga sobre o coração através da alteração do tônus vascular. A nitroglicerina atua como um doador de óxido nítrico (NO).
A cascata de reações ocorre da seguinte forma: o NO liberado entra nas células musculares lisas vasculares (angiomiócitos), onde é parcialmente convertido em S-nitrosotióis. Isso ativa a enzima guanilato ciclase citosólica, levando ao acúmulo de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Como resultado, a concentração de íons de cálcio (Ca2+) no citosol diminui e o vaso relaxa.
A vasodilatação sistêmica produz um efeito duplo:
- Redução da necessidade de oxigênio: o tônus venoso diminui (reduzindo a pré-carga e o retorno venoso) e o tônus arterial diminui (reduzindo a pós-carga e a pressão arterial). O trabalho mecânico do coração diminui.
- Aumento da oferta de oxigênio: as grandes artérias coronárias e colaterais se dilatam, o fluxo sanguíneo é redistribuído em favor da zona isquêmica (eliminando o fenômeno de roubo). A redução do retorno venoso também diminui a compressão dos vasos subendocárdicos.
Farmacocinética e formas farmacêuticas
A escolha da forma depende da necessidade de aliviar uma crise imediatamente ou de preveni-la no futuro. O principal problema da nitroglicerina é o intenso metabolismo pré-sistêmico no fígado quando ingerida por via oral.
- Para o alívio de crises (curta ação): aplicadas por via sublingual (debaixo da língua). São comprimidos (0,0005 g), cápsulas com solução oleosa a 1%, aerossóis e sprays. O fármaco entra imediatamente na circulação sistêmica. O período de latência é de apenas 1 a 2 minutos, e o efeito dura cerca de 30 minutos.
- Para prevenção (prolongada): utilizados no período intercrítico. Incluem comprimidos microencapsulados (Nitrong, Sustac forte), contendo doses elevadas para compensar a degradação hepática. Eles agem por cerca de 6 horas. Formas transdérmicas — pomadas e adesivos (Deponit) — também são usadas, sendo aplicadas na pele e liberando uniformemente a substância por até 10–12 horas.
- Universais (transbucais): películas poliméricas (Trinitrolong) que são fixadas na gengiva. Começam a agir após 2 minutos, mas o efeito persiste por até 4 horas.
Efeitos colaterais e desenvolvimento de tolerância
As reações indesejadas decorrem da dilatação vascular sistêmica. O sintoma mais frequente é a cefaleia intensa, decorrente da dilatação dos vasos meníngeos. Também são característicos tontura, rubor facial, sensação de calor, hipotensão arterial (podendo chegar ao colapso) e taquicardia reflexa. Com o tempo, a intensidade dos efeitos colaterais diminui, enquanto a ação antianginosa é mantida.
Além dos vasos, os nitratos exercem uma ação espasmolítica sobre a musculatura lisa dos órgãos internos: reduzem o tônus dos brônquios, do intestino, das vias biliares e dos ureteres. Também possuem leve atividade antiplaquetária.
Problema de tolerância: a liberação de NO ocorre de forma enzimática com a participação de grupos sulfidrila (SH) teciduais. Com o uso frequente de formas prolongadas, os estoques de grupos SH se esgotam, a produção de NO cai e desenvolve-se tolerância. Para restaurar a sensibilidade dos receptores, é necessário um "intervalo livre de nitratos" com duração de 10 a 12 horas por dia.
Para lembrar facilmente dos hemodinâmicos efeitos dos nitratos, use a regra dos "Dois P's": Cai a Pré-carga (as veias se dilatam) e Cai a Pós-carga (as artérias se dilatam). O coração passa a trabalhar com mais facilidade.
Questões de aulas e exames
Por que a nitroglicerina é colocada debaixo da língua durante uma crise em vez de ser engolida?
Na administração sublingual, o fármaco é absorvido para a circulação sistêmica, contornando o fígado. Se o comprimido for engolido, cerca de 40% da substância é inativada na "primeira passagem" pelo fígado, e o efeito ocorrerá tarde demais.
O que é o fenômeno de roubo e como os nitratos o influenciam?
É uma condição em que, com a dilatação de todos os vasos, o sangue corre para as áreas saudáveis, "roubando-o" das áreas isquêmicas. Os nitratos dilatam apenas as grandes artérias e colaterais, redirecionando o fluxo sanguíneo precisamente para a zona de isquemia, eliminando esse fenômeno.
Por que a terapia com nitratos orgânicos não deve ser interrompida abruptamente?
A interrupção abrupta leva ao desenvolvimento da síndrome de abstinência. Clinicamente, isso se manifesta pelo aumento da frequência e gravidade das crises de angina devido a respostas compensatórias do leito vascular.
O que mais estudar sobre o tema
- Uso da nitroglicerina no infarto do miocárdio e na insuficiência cardíaca aguda.
- Característica comparativa do dinitrato de isossorbida e do mononitrato de isossorbida.
- Mecanismo de desenvolvimento da metemoglobinemia na superdosagem de nitratos orgânicos.
- Componente neuroreflexo: como os nitratos deprimem os centros dos reflexos coronarioconstritores.
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