Bases fisiológicas: contratilidade e função de bomba
A função básica e mais importante dos cardiomiócitos de trabalho é a contratilidade, designada na literatura médica pelo termo inotropismo. É exatamente graças à contração coordenada dessas células que o coração é capaz de cumprir sua principal tarefa fisiológica: funcionar como uma bomba contínua.
A função de bomba do coração é criticamente importante para a manutenção da vida de todo o organismo. Ela garante o suprimento ininterrupto do volume de sangue estritamente necessário a todos os tecidos e órgãos periféricos.
O local de ação dos fármacos cardiotônicos são exclusivamente os cardiomiócitos de trabalho. É importante compreender que seu alvo primário não são as células de músculo liso vascular, nem as células endoteliais, nem os elementos do sistema de condução do coração, mas especificamente o aparelho contrátil do miocárdio de trabalho.
Patologia: quando os cardiotônicos são necessários
Quando a função de bomba do coração diminui por qualquer motivo, desenvolve-se uma condição patológica conhecida como insuficiência cardíaca (IC). Nessa patologia, o coração perde a capacidade de bombear um volume de sangue suficiente para suprir as necessidades dos tecidos periféricos.
Clinicamente, a insuficiência cardíaca é classificada em duas formas principais:
- Insuficiência cardíaca aguda.
- Insuficiência cardíaca crônica.
É precisamente para a correção farmacológica dessa condição e para a estimulação do miocárdio enfraquecido que os agentes cardiotônicos são utilizados. Seu principal objetivo terapêutico é fazer com que o coração se contraia com mais força, superando as manifestações da insuficiência.
Efeitos farmacológicos e terminologia
Na farmacologia, a ação dos fármacos que aumentam a força das contrações miocárdicas é estritamente definida como efeito inotrópico positivo.
Para a compreensão exata do assunto, é necessário distinguir esse efeito de outros tipos de impacto sobre o coração. Os cardiotônicos aumentam primariamente a contratilidade, o que os diferencia de fármacos que afetam predominantemente a excitabilidade do miocárdio, a frequência cardíaca (efeito cronotrópico positivo) ou a velocidade de condução do impulso (efeito dromotrópico positivo). Além disso, sua ação é diretamente oposta ao efeito inotrópico negativo, no qual a força de contração diminui.
Classificação por mecanismo de ação
Todos os agentes cardiotônicos são divididos em dois grandes grupos, dependendo de como exatamente eles fazem o cardiomiócito se contrair com mais força.
- Agentes que aumentam a concentração de cálcio citoplasmático ($Ca^{2+}$).
Para que a fibra muscular se contraia, o cálcio deve se acumular dentro da célula. Os fármacos deste subgrupo aumentam por vários meios a quantidade de íons $Ca^{2+}$ livres no citoplasma. Isso inclui:
- Glicosídeos cardíacos.
- Agonistas adrenérgicos $\beta_1$ (observe: são especificamente os receptores $\beta_1$ que respondem pela estimulação cardíaca, ao contrário dos agonistas adrenérgicos $\alpha_1$ ou $\beta_2$, enquanto os betabloqueadores, pelo contrário, inibem essa função).
- Inibidores da fosfodiesterase tipo III.
- Agentes que aumentam a sensibilidade ao cálcio (sensibilizadores de cálcio).
Sua singularidade reside no fato de não aumentarem a concentração absoluta de íons $Ca^{2+}$ dentro da célula. Em vez disso, eles aumentam a afinidade da proteína contrátil troponina pelo cálcio já existente. Um exemplo marcante desse mecanismo é o fármaco levosimendana.
Classificação por estrutura química
Além do mecanismo de ação, na farmacologia tradicional é costume separar os cardiotônicos com base em sua estrutura química. Essa classificação é extremamente simples e inclui duas classes:
- Glicosídeos cardíacos. São fármacos cuja molécula possui uma estrutura glicosídica característica.
- Cardiotônicos não glicosídicos. Este é um grupo amplo e coletivo que inclui absolutamente todos os outros fármacos com efeito inotrópico positivo que não possuem uma estrutura glicosídica (incluindo os agonistas adrenérgicos, inibidores da fosfodiesterase e sensibilizadores de cálcio mencionados acima).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os principais medicamentos pertencentes ao grupo dos glicosídeos cardíacos?
O grupo dos glicosídeos cardíacos inclui fármacos divididos de acordo com sua fonte em glicosídeos de digitalis (Digitalis purpurea/lanata), Strophanthus kombe e Convallaria majalis (lírio-do-vale). Os glicosídeos de digitalis incluem Digoxina, Acetildigoxina B, Lanatosídeo C e Digitoxina. Dos glicosídeos de Strophanthus kombe, menciona-se a Ouabaina (estrofantina G). Os glicosídeos de lírio-do-vale incluem Corglicona e Convalatoxina. Na prática médica moderna, são utilizados Digoxina, Acetildigoxina B, Lanatosídeo C e Ouabaina; a Digitoxina e as preparações de lírio-do-vale não estão incluídas na lista atual.
Quais fármacos pertencem ao subgrupo dos inibidores da fosfodiesterase tipo III?
O subgrupo dos inibidores da fosfodiesterase tipo III inclui a Milrinona. É utilizada para o tratamento de curto prazo da insuficiência cardíaca aguda resistente a outros fármacos. O ibopamina é mencionado entre os agentes em desenvolvimento para administração oral destinados a substituir os glicosídeos cardíacos.
Quais agentes específicos pertencem ao grupo dos agonistas beta1-adrenérgicos com ação cardiotônica?
O grupo dos agonistas de receptores adrenérgicos $\beta_1$ com ação cardiotônica inclui agonistas adrenérgicos $\beta_1$ e dopaminérgicos. Os fármacos específicos deste grupo são a Dobutamina, que estimula diretamente os receptores adrenérgicos $\beta_1$ do miocárdio, e a Dopamina, que é um agente dopaminérgico e precursor bioquímico da noradrenalina, exercendo ação cardiotônica por meio da estimulação semelhante dos receptores.
Qual é o mecanismo bioquímico exato da ação dos glicosídeos cardíacos nos cardiomiócitos?
O mecanismo bioquímico da ação dos glicosídeos cardíacos consiste na inibição da enzima $K^+$-$Na^+$-ATPase na membrana do cardiomiócito. Isso perturba a saída de íons de sódio e aumenta sua concentração intracelular, o que altera o funcionamento do trocador $Na^+$-$Ca^{2+}$. Como resultado, a eliminação de cálcio da célula é retardada e seu acúmulo no citosol é aumentado, com subsequente armazenamento no retículo sarcoplasmático, o que garante o aumento da contração miocárdica.
Qual é o mecanismo de ação dos inibidores da fosfodiesterase tipo III?
O mecanismo de ação dos inibidores da fosfodiesterase tipo III consiste na inibição da fosfodiesterase III. Normalmente, essa enzima degrada o AMPc em 5'-AMP inativo. Sua inibição leva ao acúmulo de AMPc dentro da célula, à manutenção da atividade da proteína cinase, à abertura dos canais de cálcio e ao aumento da entrada de íons de cálcio nos cardiomiócitos, o que garante o aumento da contração. Nos vasos sanguíneos, a inibição da fosfodiesterase causa vasodilatação direta, diminuição da resistência vascular periférica total e da pós-carga.
Quais são os principais efeitos colaterais característicos dos glicosídeos cardíacos?
Os glicosídeos cardíacos são caracterizados por efeitos colaterais cardíacos e extracardíacos que ocorrem durante a intoxicação ou superdosagem. As manifestações cardíacas incluem distúrbios do ritmo e da condução, tais como extrassístoles ventriculares e bloqueio atrioventricular. Os efeitos extracardíacos abrangem distúrbios dispepticos na forma de náusea, vômito e diarreia, distúrbios visuais com xantopsia específica, bem como distúrbios neurológicos e psiquiátricos, incluindo dores de cabeça, distúrbios do sono e alucinações.
Qual é a diferença entre o efeito cronotrópico, o inotrópico e o dromotrópico?
| Efeito | Efeito sobre a atividade cardíaca |
|---|---|
| Inotrópico | Alteração da contratilidade do miocárdio (aumento das contrações com efeito positivo) |
| Cronotrópico | Alteração da frequência cardíaca (desaceleração do ritmo com efeito negativo) |
| Dromotrópico | Alteração da velocidade de condução do impulso através do sistema de condução do coração |
Portanto, o inotropismo é responsável pela força das contrações, o cronotropismo pela frequência do ritmo e o dromotropismo pela condutividade.
Quais são as contraindicações absolutas e relativas para a prescrição de glicosídeos cardíacos?
Os materiais fornecidos contêm informações de que os glicosídeos cardíacos são contraindicados na bloqueio atrioventricular. Outras contraindicações absolutas ou relativas à sua prescrição não são detalhadamente descritas nos textos das diretrizes.
Quais são as características farmacocinéticas do levosimendana?
As características farmacocinéticas do levosimendana incluem um grau muito alto de ligação às proteínas plasmáticas, que é de 97–98%. O fármaco sofre biotransformação quase completa no organismo com a formação de um metabólito ativo, cuja proporção é de 5%. A meia-vida da própria substância é de aproximadamente 1 hora, o que garante um rápido início de ação.
Para memorizar facilmente os dois mecanismos de ação dos cardiotônicos, imagine que os íons de cálcio ($Ca^{2+}$) são os carregadores e a proteína troponina é o mestre de obras. O primeiro grupo de fármacos (glicosídeos, $\beta_1$-adrenomiméticos, inibidores da PDE III) simplesmente «contrata mais carregadores», aumentando a concentração de cálcio no citoplasma. O segundo grupo (sensibilizadores, por exemplo, o levosimendana) age de forma mais astuta: ele não aumenta o número de trabalhadores, mas «entrega um megafone ao mestre de obras», aumentando a sensibilidade da troponina ao cálcio já existente.
Questões de aulas e exames
O que é inotropismo e como ele se relaciona com os cardiotônicos?
O inotropismo é a função básica dos cardiomiócitos de trabalho, garantindo a contractilidade do coração. Os agentes cardiotônicos possuem efeito inotrópico positivo, ou seja, estimulam e potencializam de forma direcionada essa atividade contrátil.
Sobre quais células exatamente esses fármacos atuam?
O ponto de aplicação dos agentes cardiotônicos são diretamente os cardiomiócitos de trabalho. Eles não exercem ação estimulante primária sobre células musculares lisas ou células endoteliais, nem sobre os elementos do sistema de condução do coração.
Qual é a diferença principal entre o levosimendana e os glicosídeos cardíacos?
Os glicosídeos cardíacos aumentam a contração através do aumento da concentração de cálcio citoplasmático. Já o levosimendana pertence aos sensibilizadores: ele não altera a concentração de íons $Ca^{2+}$, mas aumenta a afinidade da proteína contrátil troponina por eles.
Quais receptores os adrenomiméticos estimulam para alcançar o efeito cardiotônico?
O efeito inotrópico positivo é alcançado por meio da estimulação dos receptores $\beta_1$-adrenérgicos. Fármacos que atuam nos receptores $\alpha_1$- ou $\beta_2$-, bem como os $\beta$-bloqueadores, não são utilizados para essa finalidade.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de ação detalhado dos glicosídeos cardíacos a nível celular.
- Farmacodinâmica dos $\beta_1$-adrenomiméticos e inibidores da fosfodiesterase do tipo III.
- Particularidades do uso de cardiotônicos na insuficiência cardíaca aguda e crônica.
- Significado clínico dos sensibilizadores de cálcio (utilizando o levosimendana como exemplo).
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