Classificação e mecanismo de ação
O grupo dos anti-arrítmicos da classe III é farmacologicamente heterogêneo. O que os une é a capacidade de bloquear os canais de potássio, o que leva ao prolongamento (retardamento) da repolarização. Como resultado, há um aumento na duração total do potencial de ação (PA).
Os fármacos dividem-se em dois subgrupos principais:
- Agentes de ação mista: amiodarona (possui propriedades de todas as quatro classes de anti-arrítmicos) e sotalol (combina efeitos da classe III e betabloqueadores).
- Bloqueadores seletivos: ibutilida e nibentana.
O tosilato de bretílio é considerado separadamente — um composto de amônio quaternário com atividade simpatolítica, que também prolonga o PA.
Amiodarona — fármaco de largo espectro
Amiodarona afeta todas as regiões do coração e é utilizada em todos os tipos de taquiarritmias (tanto ventriculares quanto supraventriculares). Além do efeito anti-arrítmico, exerce ação anti-anginosa: reduz a demanda do miocárdio por oxigênio (devido ao bloqueio dos receptores $\beta_1$) e aumenta a sua oferta ao dilatar os vasos coronarianos (através do bloqueio dos receptores $\alpha$ e dos canais de cálcio).
Características farmacocinéticas:
- Quando administrada per os, é absorvida lentamente, com biodisponibilidade variando de 20 a 50%.
- Apresenta cumulação tecidual acentuada — acumula-se nos tecidos, razão pela qual o efeito terapêutico máximo é atingido apenas após várias semanas.
- É metabolizada no fígado, gerando um metabólito ativo — a N-desetilamiodarona.
- A eliminação é bifásica e extremamente lenta (predominantemente pelo trato gastrointestinal): a meia-vida atinge de 10 a 50 dias.
Efeitos colaterais da amiodarona
Devido ao seu mecanismo de ação complexo, o fármaco possui um amplo perfil de reações adversas que afetam vários sistemas de órgãos:
- Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensão, redução da contractilidade miocárdica e depressão da condução atrioventricular. É possível a ocorrência de efeito arritmogênico, embora o risco de taquicardia ventricular específica do tipo torsades de pointes («torsade de pointes») seja menor do que com os agentes semelhantes à quinidina.
- Sistema endócrino: a molécula contém iodo, o que estimula a produção de TSH pela adeno-hipófise. Isso pode causar hipo ou hipertireoidismo, bem como efeito bociogênico.
- Sistema respiratório: uma complicação grave é a pneumonia fibrótica, que frequentemente leva ao óbito.
- Pele e metabolismo: fotossensibilização e depósito de lipofuscina, conferindo à pele uma coloração cinza-azulada com o uso prolongado.
- Outros: depósito de microcristais na córnea, tremor, ataxia e inibição das enzimas microssomais hepáticas.
Sotalol e tosilato de bretílio
O sotalol combina as propriedades de betabloqueador (inibe o automatismo do nódulo sinusal e a condução) e bloqueador dos canais de potássio. É eficaz em todos os tipos de taquiarritmias. Ao contrário da amiodarona, possui alta biodisponibilidade (que, no entanto, diminui quando administrado com produtos lácteos), não se liga às proteínas plasmáticas, não é metabolizado e é excretado pelos rins de forma inalterada.
O tosilato de bretílio é administrado por via parenteral em arritmias ventriculares refratárias a outros fármacos. Seu principal efeito colateral é a hipotensão arterial (incluindo ortostática), associada à sua acentuada atividade simpatolítica.
Fármacos seletivos (ibutilida, nibentana)
Estes fármacos atuam de forma mais seletiva e são utilizados apenas em taquiarritmias supraventriculares (por exemplo, para a cardioversão de paroxismos de fibrilação e flutter atrial).
Seu alvo são as fibras do feixe de His, cujas membranas são ricas em canais de potássio. Normalmente, a fase 3 do PA é curta aqui, o que confere alta velocidade de condução. O bloqueio desses canais prolonga drasticamente o período refratário efetivo, impedindo a passagem de impulsos ectópicos dos átrios para os ventrículos. A ibutilida também é capaz de bloquear os canais de sódio, inibindo a fase 0 do PA.
Os fármacos são administrados estritamente por via intravenosa (dose baseada no peso corporal) em ambiente hospitalar, sob monitoramento contínuo de ECG, devido à sua alta atividade arritmogênica.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais alterações no ECG são causadas pelos anti-arrítmicos da classe III?
Os anti-arrítmicos da classe III causam alterações no ECG associadas ao retardamento da repolarização e ao aumento da duração do potencial de ação. As principais manifestações eletrocardiográficas (tendo a amiodarona como exemplo) incluem:
- Prolongamento do intervalo QT (≥ 500 ms).
- Alargamento do complexo QRS (> 160 ms).
- Bradicardia sinusal (≤ 50 bpm).
- Depressão da condução AV (desenvolvimento de bloqueios de 2º ou 3º grau).
Quais são as contraindicações absolutas para a prescrição de amiodarona?
A contraindicação absoluta para a prescrição de amiodarona é a hiperfunção tireoidiana. Isso ocorre porque a molécula do fármaco contém iodo e estimula a produção de hormônio tireoestimulante pela adeno-hipófise, causando disfunção orgânica e efeito bociogênico. Por outro lado, a hipofunção tireoidiana não constitui contraindicação absoluta à terapia, mas exige a devida correção farmacológica.
Para memorizar os efeitos colaterais da amiodarona, utilize a regra «TIREÓIDE-PULMÕES-OLHOS-FÍGADO-PELE»: TIREÓIDE (devido ao iodo), PULMÕES (pneumonite), OLHOS (microcristais na córnea), FÍGADO (inibição enzimática), PELE (coloração cinza-azulada).
Questões de aulas e exames
Por que a amiodarona não começa a fazer efeito imediatamente?
O fármaco apresenta cumulação tecidual acentuada. Ele necessita de um período de latência de várias semanas para se acumular nos tecidos em concentração suficiente para atingir o efeito terapêutico máximo.
O que não se deve combinar com a administração oral de sotalol?
A biodisponibilidade oral do sotalol diminui significativamente com a ingestão concomitante de produtos lácteos.
Qual é o principal perigo dos bloqueadores seletivos dos canais de potássio?
A ibutilida e a nibentana possuem alta atividade arritmogênica — são capazes de provocar novos distúrbios do ritmo, potencialmente fatais. Por isso, são utilizadas apenas em ambiente hospitalar com monitoramento contínuo de ECG.
Como a amiodarona afeta a glândula tireoide?
A estrutura molecular da amiodarona contém iodo. Isso estimula a produção do hormônio tireoestimulante (TSH) pela hipófise, o que pode levar a um efeito bociogênico (bócio), bem como ao desenvolvimento de hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de desenvolvimento de arritmia do tipo «torsades de pointes»
- Características do metabolismo da amiodarona e o papel da N-desetilamiodarona
- Ação simpatolítica do tosilato de bretílio
- Eletrofisiologia do feixe de His e as fases do potencial de ação
- Interações medicamentosas associadas à inibição das enzimas microssomais hepáticas
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