Monitoramento do estado materno e fetal
No segundo período do parto, exige-se controle contínuo. Avaliam-se pulso, frequência respiratória e pressão arterial da mãe, uma vez que o sistema cardiovascular sofre enorme estresse e há risco de descompensação.
O estado fetal é monitorado por ausculta ou cardiotocografia (CTG) contínua. A FCR basal normal é de 110–170 bpm, com ritmo regular. Durante os puxos ou a passagem da cabeça pelo estreito inferior da pelve (devido ao comprometimento transitório do fluxo sanguíneo e ao aumento da pressão intracraniana), podem ocorrer desacelerações na CTG: precoces, em U (queda para até 80 bpm) ou em V (até 75–85 bpm). Sob indicações estritas, utiliza-se o método de Saling — coleta de sangue da parte apresentação para avaliação do equilíbrio ácido-base (EAB) e da tensão de oxigênio.
A atividade contrátil do útero é avaliada por tocografia. O tônus uterino aumenta para 16–25 mmHg. Normalmente, um puxo dura 90–100 segundos, com intervalos de 2–3 minutos entre eles.
Controle da progressão fetal e do estado do canal de parto
O obstetra deve monitorar rigorosamente a progressão da cabeça fetal. Se ela permanecer em um único plano da pelve por muito tempo, ocorre compressão dos tecidos moles da vagina, do reto e da bexiga. Isso leva à isquemia e a uma complicação grave — formação de fístulas vesicovaginais ou retovaginais.
O exame visual permite detectar a tempo o edema dos genitais externos, que sinaliza um obstáculo à passagem da cabeça. O aparecimento de sangramento vaginal é um sintoma sério, podendo indicar:
- lesão cervical, lacerações vaginais ou vulvares;
- descolamento prematuro da placenta;
- ruptura de vasos umbilicais (o risco é especialmente alto na inserção velamentosa).
A palpação do segmento uterino inferior e dos ligamentos redondos também é obrigatória. Tensão constante, sensibilidade dolorosa e sobredistensão (avaliada pela posição do anel de contração) são sinais de pelve anatomicamente estreita ou de ruptura uterina iminente.
Direção correta dos puxos
Na maioria das instituições, o parto ocorre em decúbito dorsal na mesa ginecológica, com a mulher apoiando as pernas flexionadas em suportes especiais.
A necessidade fisiológica de fazer força surge quando a cabeça atinge a escavação sacral. Até esse momento, a parturiente deve ser orientada: durante as contrações, recomenda-se respiração profunda para que o feto progrida de forma autônoma pelo canal do parto. Só é permitido fazer força quando a cabeça começa a coroar. Puxos precoces são extremamente perigosos: promovem o aumento do caput succedaneum (bossa serossanguínea) e elevam a pressão intracraniana do concepto.
Técnica correta do puxo: no ápice da contração, a mulher inspira profundamente, contrai a musculatura abdominal e faz força. Durante uma única contração, a parturiente geralmente consegue realizar três puxos.
Manobra obstétrica manual
Quando a cabeça começa a apresentar-se à vulva (passando pelo anel vulvar), o obstetra inicia a assistência manual. Seu objetivo principal é proteger o períneo contra lacerações e resgatar a cabeça fetal de traumatismos. A manobra consiste em quatro tempos clássicos:
- Prevenção da deflexão precoce da cabeça. O obstetra coloca a mão esquerda sobre a sínfise púbica (symphysis pubica) e a cabeça em desprendimento, contendo cuidadosamente sua progressão rápida. Isso é necessário para que a cabeça passe pelo anel vulvar em flexão — por seu menor diâmetro (ao redor do diâmetro suboccipito-bregmático, de 32 cm).
- Redução da tensão dos tecidos perineais. Realizada simultaneamente ao primeiro tempo para proteger os tecidos contra tensão excessiva e ruptura.
- Desprendimento do ombro anterior (e do úmero).
- Nascimento do ombro posterior.
Questões de aulas e exames
Por que é proibido fazer força antes que a cabeça atinja a escavação sacral?
Puxos precoces levam ao aumento da bossa serossanguínea e a um aumento perigoso da pressão intracraniana do feto.
Quais são os perigos da estagnação prolongada da cabeça em um único plano da pelve?
Isso causa isquemia dos tecidos moles do canal de parto, da bexiga e do reto, o que pode resultar subsequentemente na formação de fístulas.
O que indica o edema dos genitais externos no segundo período?
O edema indica compressão prolongada dos tecidos moles e sinaliza um possível obstáculo à progressão da cabeça fetal.
Por que o obstetra impede a deflexão da cabeça durante o coroamento?
Para que a cabeça passe pelo anel vulvar em sua menor circunferência (pelo diâmetro suboccipito-bregmático — 32 cm), o que reduz significativamente o risco de trauma materno e fetal.
O que mais estudar sobre o tema
- Método de Saling: indicações e técnica de coleta de sangue
- Avaliação da CTG no período de expulsão: tipos de desacelerações
- Sinais de iminência de ruptura uterina e avaliação do anel de contração
- Diagnóstico diferencial do sangramento vaginal no segundo período
- Formulaçăo do diagnóstico obstétrico completo
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