Fatores da posição normal dos órgãos genitais
A posição fisiológica dos órgãos genitais internos é o resultado da ação coordenada de vários sistemas anatômicos e funcionais. Destacam-se três fatores principais que impedem o desvio:
- Presença do aparelho ligamentar do útero. Ele é anatomicamente dividido em três grupos funcionais: complexos suspensor, de fixação e de suporte.
- Tónus próprio dos órgãos genitais. A capacidade dos tecidos de manter a elasticidade depende diretamente do nível de hormônios sexuais, do funcionamento correto do sistema nervoso e das alterações relacionadas à idade no organismo feminino.
- Relação entre os órgãos internos. A topografia normal é impossível sem o funcionamento harmonioso do diafragma, dos músculos da parede abdominal anterior e das estruturas do assoalho pélvico.
Quaisquer desvios persistentes dessa norma são considerados posições anômalas. Na maioria das vezes, desenvolvem-se devido a traumas prévios, doenças inflamatórias ou crescimento de tumores. Os desvios podem ocorrer tanto no plano vertical (para cima ou para baixo) quanto no horizontal.
Hiperanteflexão: inclinação anterior excessiva
A hiperanteflexão representa uma flexão patológica na qual se forma um ângulo agudo (menos de 70°) entre o corpo e o colo do útero.
Na maioria das vezes, essa anomalia se desenvolve no contexto de infantilismo genital; com menor frequência, a causa são processos inflamatórios na cavidade pélvica. O quadro clínico geralmente é determinado pela doença de base. As pacientes enfrentam infertilidade primária e distúrbios do ciclo menstrual (dismenorreia, síndrome hipomenstrual).
O diagnóstico é estabelecido com base nas queixas e no exame vaginal. O médico encontra um útero pequeno e acentuadamente desviado para a frente, colo uterino alongado em forma cônica e vagina estreita com fórnices aplanados.
O tratamento visa eliminar a causa primária (terapia etiológica). Para o alívio de dores intensas 2 a 3 dias antes da menstruação, prescreve-se terapia sintomática:
- Espasmolíticos e analgésicos (drotaverina, metamizol sódico).
- Medicamentos antiprostaglandínicos (indometacina, fenilbutazona).
Retroflexão: desvio posterior do útero
Na retroflexão, o ângulo entre o corpo e o colo é aberto posteriormente (o corpo é desviado para trás e o colo para a frente). Isso altera a biomecânica pélvica: a bexiga perde a cobertura uterina, e as alças intestinais passam a exercer pressão constante sobre a superfície anterior do útero e a parede posterior da bexiga. A pressão prolongada contribui para o prolapso dos órgãos pélvicos.
Existem duas formas da patologia:
- Móvel. Ocorre devido à redução do tônus ligamentar decorrente de traumas de parto, tumores, biótipo astênico ou emagrecimento rápido. Durante o exame bimestral, o médico pode retornar facilmente o útero à posição normal com as mãos.
- Fixa. É consequência de um processo aderencial após inflamações ou endometriose. Manualmente, reposicionar o órgão na posição correta é, via de regra, impossível.
Os sintomas incluem dor em peso no baixo ventre (especialmente antes e durante a menstruação), menorragia e alteração no funcionamento dos órgãos adjacentes. Se a forma for assintomática, o tratamento não é indicado. Na presença de queixas, trata-se a doença de base, recorrendo-se por vezes à laparoscopia para esclarecer o diagnóstico e eliminar as causas da dor. A correção cirúrgica para contenção uterina, os pessários e a massagem ginecológica são hoje considerados obsoletos.
Prolapso de órgãos pélvicos
O descimento e o prolapso (prolapso) do útero e da vagina constituem o problema mais significativo entre todas as anomalias de posição. Devido à comunhão anatómica das estruturas de sustentação, o prolapso arrasta consigo os órgãos adjacentes, causando complicações graves: incontinência urinária ou insuficiência do esfíncter anal.
Principais variantes de prolapso:
- Cistocele (cystocele): abaulamento da parede anterior da vagina, frequentemente acompanhado pelo prolapso de parte da bexiga urinária. A premissa anatômica é um defeito na fáscia pubocervical.
- Retocele (rectocele): descimento da parede posterior da vagina, que pode ser acompanhado pelo prolapso da parede anterior do reto.
- Enterocele (enterocele): descimento do fórnice posterior da vagina de grau variável de gravidade.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ligamentos formam o aparelho suspensor do útero?
O aparelho suspensor do útero é formado por um complexo de ligamentos que unem o útero, as tubas uterinas e os ovários às paredes da pelve e entre si. Ele inclui:
- Ligamentos redondos do útero (ligg. teres uteri) — originam-se nos ângulos do útero, dirigem-se aos anéis inguinais profundos e ramificam-se no tecido celular do monte pubiano e dos grandes lábios.
- Ligamentos largos do útero (ligg. lata uteri / lig. latum uteri) — pregas duplas de peritônio que vão desde as margens do útero até as paredes laterais da pelve.
- Ligamentos suspensores do ovário (lig. suspensorium ovarii) — continuações dos ligamentos largos entre a ampola da tuba e a parede pélvica.
- Ligamentos próprios dos ovários (lig. ovarii proprium) — iniciam-se no ângulo do útero e dirigem-se ao polo inferior do ovário.
Quais estruturas anatômicas compõem o aparelho de fixação do útero?
O aparelho de fixação do útero é representado por ligamentos que garantem a retenção do órgão na posição fisiológica. As principais estruturas anatômicas desse aparelho incluem:
- Ligamentos cardinais do útero (ligamenta cardinalia) — o encurtamento e a sutura destes são utilizados para fortalecer o aparelho de fixação no tratamento cirúrgico do prolapso.
- Ligamentos uterossacros (lig. sacrouterinum) — consistem em feixes musculares, estendem-se posteriormente do útero ao reto e fixam o útero de forma segura.
Quais músculos formam o aparelho de suporte do assoalho pélvico?
O aparelho de suporte (sustentação) é formado pelos músculos e fáscias do assoalho pélvico (períneo). Ele inclui:
- Músculo transverso profundo do períneo — estende-se da superfície interna da margem inferior da sínfise púbica e participa da fixação da vagina.
- Músculo levantador do ânus (m. levator ani) — desempenha o papel principal na sustentação dos órgãos pélvicos. É constituído por três pares de músculos:
- Músculo pubococcígeo (m. pubococcygeus);
- Músculo iliococcígeo (m. iliococcygeus);
- Músculo isquiococcígeo (m. ischiococcygeus).
Quais complicações nos órgãos adjacentes o prolapso de órgãos pélvicos causa?
O prolapso de órgãos pélvicos leva à insuficiência anatômico-funcional dos sistemas adjacentes. Destacam-se os seguintes grupos de complicações:
- Complicações urológicas: dificuldade para urinar, presença de urina residual, estase e infecção do trato urinário, incontinência urinária. No prolapso total prolongado, desenvolvem-se hidronefrose, hidrouréter e obstrução ureteral.
- Complicações proctológicas: desenvolvimento de constipação e insuficiência do esfíncter anal.
Quais são os graus de descimento e prolapso uterino descritos na ginecologia?
Distinguem-se o prolapso uterino incompleto e o completo:
- Prolapso uterino incompleto — o colo do útero desce até o nível da rima vulvar ou exterioriza-se além dela, enquanto o corpo do útero mantém sua posição dentro do canal vaginal.
- Prolapso uterino completo (Prolapso uteri totalis) — todo o útero sai para fora da rima vulvar.
Para memorizar os três fatores que sustentam o útero, utilize a regra «Ligamentos-Tônus-Vizinhos»: o aparelho ligamentar, o próprio tônus dos órgãos e a relação com as estruturas adjacentes (diafragma, parede abdominal, assoalho pélvico).
Questões de aulas e exames
Quais são os perigos da retroflexão uterina?
Nessa posição, a bexiga permanece sem cobertura e as alças intestinais exercem pressão constante sobre o útero e a parede posterior da bexiga. A longo prazo, isso contribui para o descimento ou prolapso dos órgãos pélvicos.
Como diferenciar a retroflexão móvel da fixa?
No exame bimanual, o médico consegue reposicionar facilmente um útero móvel na posição normal. Na forma fixa (devido a inflamações ou endometriose), isso é impossível.
A retroflexão assintomática deve ser tratada?
Não, se o desvio posterior do útero for detectado incidentalmente e não causar queixas, não é necessária intervenção médica.
O que é cistocele?
Trata-se do prolapso da parede anterior da vagina juntamente com parte da bexiga. A patologia surge no contexto de um defeito na fáscia pubocervical.
O que mais estudar sobre o tema
- Etiopatogenia do infantilismo genital como causa de hiperanteflexão
- Diagnóstico diferencial das causas de retroflexão fixa (processos inflamatórios vs. endometriose)
- Mecanismos de desenvolvimento da incontinência urinária no prolapso de órgãos pélvicos
- Ação farmacológica de medicamentos antiprostaglandínicos na algomenorreia
- O papel da fáscia pubocervical na formação da cistocele
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