Fisiopatologia da isquemia e da dor
Na aterosclerose estenosante, o leito coronariano sofre alterações hemodinâmicas graves. Na zona abaixo do local da oclusão (distalmente à placa aterosclerótica), os vasos encontram-se permanentemente em estado de dilatação máxima. Essa dilatação compensatória ocorre devido à hipóxia tecidual e ao acúmulo de metabólitos vasodilatadores locais, primariamente a adenosina.
No entanto, essa compensação mostra-se insuficiente. Devido ao obstáculo mecânico na forma de estenose, a entrega de oxigênio ao músculo cardíaco permanece limitada. Durante o esforço físico ou estresse emocional, surge um desequilíbrio crítico: a necessidade de oxigênio do miocárdio aumenta drasticamente, enquanto a capacidade de aumentar adequadamente o fluxo sanguíneo é inexistente, pois os vasos já estão maximamente dilatados.
O mecanismo molecular da dor isquêmica está diretamente relacionado a alterações bioquímicas. Em condições de hipóxia, prótons ($H^+$) acumulam-se nos tecidos. Eles estimulam localmente os receptores vaniloides, cuja irritação é percebida pelo sistema nervoso central como o impulso doloroso característico.
Formas clínico-patogenéticas da angina
Clinicamente, a insuficiência da circulação coronariana manifesta-se pela síndrome anginosa (angina pectoris, nome obsoleto — angina de peito). Trata-se de episódios de dor compressiva e em aperto atrás do esterno. Dependendo do mecanismo de alteração do equilíbrio entre a necessidade e a entrega de oxigênio, distinguem-se três formas principais da doença:
- Angina de esforço (estável, clássica). Desenvolve-se no contexto de aterosclerose estenosante. A crise é desencadeada por esforço físico ou estresse emocional, quando a necessidade de oxigênio do coração aumenta e os vasos afetados são mecanicamente incapazes de se dilatar. O principal objetivo farmacológico é utilizar substâncias que reduzam a necessidade de oxigênio do miocárdio.
- Angina vasoespástica (variante, angina de Prinzmetal). Forma rara (ocorre em no máximo 1% dos casos), causada por vasoспаasmo coronariano. As crises surgem espontaneamente, frequentemente em repouso ou durante o sono, sem fatores precipitantes visíveis. A causa provável é a deficiência do fator relaxante derivado do endotélio. O objetivo do tratamento é eliminar o espasmo, utilizando agentes que dilatem os vasos coronarianos.
- Angina instável. Causada por trombose massiva nas artérias coronarianas, o que leva a um grave comprometimento trófico. As crises aparecem em repouso e são dificilmente aliviadas pelos medicamentos antianginosos padrão. É considerada uma condição pré-infarto perigosa que exige a prescrição de agentes que impeçam a trombogênese.
Classificação dos agentes antianginosos
Os medicamentos para o tratamento da angina são classificados de acordo com a forma como afetam dois fatores-chave: a necessidade de oxigênio do músculo cardíaco e a sua entrega real.
- Grupo I. Agentes que reduzem simultaneamente a necessidade de oxigênio e aumentam a sua entrega. Estes incluem nitratos orgânicos, bloqueadores dos canais de cálcio, ativadores dos canais de potássio e alguns outros medicamentos.
- Grupo II. Agentes que reduzem a necessidade de oxigênio do miocárdio. Esta categoria inclui betabloqueadores e agentes bradicardizantes.
- Agentes que aumentam a entrega de oxigênio. São medicamentos que aumentam o fluxo sanguíneo coronariano. Podem agir por via miotrópica (afetando diretamente a musculatura lisa da parede vascular) ou reflexa (causando vasodilatação por meio de mecanismos reflexos).
Princípios da farmacoterapia combinada
A farmacoterapia da angina persegue dois objetivos globais: o alívio rápido de uma crise dolorosa já instalada e a profilaxia sistemática (tratamento em cursos no período intercrises para prevenir episódios de isquemia).
O tratamento é sempre de natureza combinada. Além de medicamentos antianginosos específicos, os pacientes recebem:
- Antiagregantes plaquetários (para prevenir a formação de trombos).
- Agentes hipolipidêmicos (para controlar os níveis lipídicos e retardar a aterosclerose).
- Angioprotetores (para proteger a parede vascular).
Uma nova abordagem especial no tratamento é a citoproteção. Ela implica o uso de cardioprotetores que fornecem proteção metabólica aos cardiomiócitos e aumentam sua resistência a condições de isquemia.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais medicamentos específicos fazem parte do grupo dos nitratos orgânicos?
O grupo dos nitratos orgânicos inclui os seguintes medicamentos principais:
- Nitroglicerina — o medicamento de referência do grupo, utilizado para o alívio e a profilaxia das crises.
- Dinitrato de isossorbida — medicamento de ação prolongada, garantindo um efeito duradouro.
- Mononitrato de isossorbida — metabólito ativo do dinitrato de isossorbida, possuindo maior biodisponibilidade e meia-vida mais longa.
Qual é o mecanismo celular de ação dos agentes bradicardizantes no tratamento da angina?
O mecanismo celular de ação dos agentes bradicardizantes consiste no bloqueio seletivo dos canais $I_f$ das células do nó sinusal. Isso leva ao prolongamento da fase de despolarização diastólica espontânea. Como resultado, a frequência de geração de impulsos diminui e desenvolve-se bradicardia, sem que ocorra redução da condução e da contratilidade ventricular. O aumento da duração da diástole favorece o aumento do fluxo sanguíneo principal e colateral, o que em última análise reduz a necessidade de oxigênio do miocárdio.
Quais medicamentos pertencem aos agentes miotrópicos que aumentam a entrega de oxigênio ao miocárdio?
Os vasodilatadores coronarianos de ação miotrópica que aumentam a entrega de oxigênio ao miocárdio incluem o dipiridamol. Esses medicamentos exercem um efeito direto sobre a musculatura lisa dos vasos coronarianos, causando sua dilatação.
- Dipiridamol — um derivado da pirimidina que é um representante típico deste grupo farmacológico.
O principal mecanismo de ação desses agentes consiste no relaxamento direto da parede vascular, o que aumenta o fluxo sanguíneo coronariano e melhora o suprimento de oxigênio ao músculo cardíaco.
Quais medicamentos específicos são utilizados como cardioprotetores (citoprotetores) na doença arterial coronariana?
O trimetazidina é utilizado como cardioprotetor (citoprotetor) na cardiopatia isquêmica.
- Trimetazidina otimiza o metabolismo energético prejudicado dos cardiomiócitos: inibe a β-oxidação de ácidos graxos por meio da inibição da 3-cetoacil-CoA tiolase, desvia as reações oxidativas para a oxidação da glicose, promove uma síntese mais completa de ATP e reduz a acidose.
O medicamento aumenta a resistência dos cardiomiócitos à isquemia por meio de proteção metabólica.
Quais medicamentos pertencem aos bloqueadores dos canais de cálcio utilizados como agentes antianginosos?
Os seguintes bloqueadores dos canais de cálcio são utilizados como agentes antianginosos:
- Verapamil e diltiazem — derivados não di-hidropiridínicos. Utilizados para controlar a frequência cardíaca e eliminar os sintomas da angina vasoespástica.
- Anlodipino e nifedipino — derivados di-hidropiridínicos. Medicamentos de ação prolongada deste grupo são adicionados quando a isquemia persiste ou são utilizados na angina vasoespástica.
Estes medicamentos bloqueiam os canais de cálcio lentos, impedindo a entrada de íons cálcio nas células, o que causa o relaxamento da musculatura lisa vascular.
Para memorizar os objetivos do tratamento de diferentes formas de angina: Esforço — reduzimos o Esforço (necessidade), Prinzmetal — eliminamos o Problema do espasmo (dilatamos os vasos), Instável — combatemos os Trombos com Urgência.
Questões de aulas e exames
Por que, na aterosclerose, os vasos sanguíneos não conseguem suprir o fluxo sanguíneo durante o exercício físico?
Distalmente à placa aterosclerótica, os vasos já se encontram em estado de dilatação máxima devido à hipóxia tecidual e ao acúmulo de adenosina. Simplesmente não há reserva para dilatação adicional quando a necessidade de oxigênio aumenta.
Qual é o mecanismo molecular da dor durante uma crise de angina?
Devido à escassez de oxigênio, prótons ($H^+$) acumulam-se nos tecidos do miocárdio. Eles irritam localmente os receptores vaniloides, o que é percebido pelo sistema nervoso como a dor isquêmica característica.
Qual é a principal diferença entre a angina instável e a estável?
A angina estável ocorre durante o esforço devido a uma obstrução mecânica (aterosclerose), enquanto a instável ocorre em repouso devido à formação massiva de trombos. A forma instável responde pior aos medicamentos convencionais e é considerada um estado pré-infarto.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de ação dos nitratos orgânicos e bloqueadores dos canais de cálcio
- Farmacodinâmica dos $\beta$-bloqueadores e agentes bradicardizantes na DAC
- Medicamentos que afetam a hemostasia (antiplaquetários, anticoagulantes, fibrinolíticos)
- Cardioprotetores e princípios da proteção metabólica dos cardiomiócitos
- Diferenças entre a ação miotrópica e reflexa dos fármacos coronariodilatadores
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