Avaliação da integridade da cicatriz uterina
A cicatriz uterina forma-se após cesariana, miomectomia, perfuração por curetagem ou ressecção do canto uterino em gravidez ectópica tubária. O principal fator prognóstico é a sua integridade.
Característica histológica:
- Cicatriz íntegra: o tecido muscular está quase totalmente recuperado, com pequenos focos de tecido conjuntivo localizados ao redor dos vasos.
- Cicatriz deiscente (insuficiente): predominam camadas de tecido fibroso hialinizado, identificando-se alterações distróficas no miométrio.
Critérios diagnósticos:
- Antes da gravidez: recorre-se à ultrassonografia, histeroscopia e histerografia. Indicam insuficiência a deformação da parede, nichos e desdobramento das fibras musculares.
- Durante a gravidez: realiza-se ultrassonografia do segmento inferior do útero. Na cicatriz íntegra, a estrutura é homogênea e a espessura é de 3 a 5 mm. Na insuficiência, a espessura diminui para menos de 3 mm, a estrutura torna-se heterogênea e visualiza-se um nicho.
São considerados sinais indiretos de insuficiência da cicatriz a endometrite pós-operatória, a cicatrização por segunda intenção, a hipotonia uterina em partos anteriores e a imaturidade do colo do útero antes do parto.
Tática na iminência de ruptura uterina e na ruptura consumada
A iminência de ruptura uterina ao longo da cicatriz deve ser diferenciada do descolamento prematuro da placenta normalmente inserida. Ambas as condições caracterizam-se por hipertonia, dor abdominal, hipóxia fetal e sangramento. O esclarecimento é feito por ultrassonografia, mas ambas as condições constituem indicação de laparotomia de urgência.
Algoritmo de conduta na iminência de ruptura:
- Interromper imediatamente a atividade uterina.
- Realizar cesariana sob anestesia geral com intubação ou anestesia raquidiana.
- A cesariana é realizada independentemente da condição fetal. Operações destrutivas fetais (craniotomia) são proibidas devido ao risco de ruptura uterina forçada. Também são contraindicadas a versão fetal, o uso de fórceps obstétricos e a extração pélvica.
Na ruptura consumada, realizam-se laparotomia de emergência e terapia de infusão e transfusão. Sempre que possível, o defeito é suturado para a preservação do órgão, mas em casos de maceração tecidual extensa, realiza-se histerectomia subtotal ou total. Em caso de hematoma, os vasos são suturados ou a artéria ilíaca interna é laqueada. Se houver lesão na bexiga ou no intestino, especialistas de áreas correlatas devem ser chamados.
Fatores de risco e prevenção de rupturas
A prevenção baseia-se na identificação oportuna de gestantes de alto risco e em sua hospitalização em centros de nível II a III.
Principais fatores de risco:
- Presença de alterações cicatriciais no útero.
- Multiparidade.
- Histórico obstétrico desfavorável: múltiplos abortos complicados por endometrite ou curetagens repetidas.
- Pelve anatomicamente estreita, feto macrossômico, apresentação transversa.
Durante o trabalho de parto em mulheres do grupo de risco, é necessário monitoramento contínuo da atividade uterina, da condição fetal e da progressão da apresentação.
Tratamento conservador e cirúrgico da incontinência urinária
O tratamento é selecionado conforme o tipo de distúrbio miccional.
| Direção | Métodos e medicamentos utilizados |
|---|---|
| Farmacoterapia | Cloreto de trospium, solifenacina, antidepressivos tricíclicos (imipramina) |
| Terapia comportamental | Treinamento vesical |
| Terapia hormonal (TH) | Via tópica — supositórios de estriol; fármacos sistêmicos na pós-menopausa |
A intervenção cirúrgica é indicada quando as medidas conservadoras são ineficazes para eliminar o componente de esforço. Em formas mistas (associação de incontinência urinária de esforço e instabilidade do detrusor), o tratamento é difícil, pois a hiperatividade do detrusor pode surgir de novo após cirurgias antiesforço.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é o algoritmo de atendimento de emergência na inversão uterina aguda?
O algoritmo de atendimento de emergência na inversão uterina inclui a manobra imediata de reposição manual seguida de suporte medicamentoso.
- Reposição da inversão uterina — realizada imediatamente após a confirmação diagnóstica sob anestesia geral.
- Uso de relaxantes musculares — recomendado em caso de dificuldade na reposição.
- Controle do tônus — após a reposição, a mão do médico não deve ser retirada da cavidade uterina até que o tônus das paredes seja restabelecido (mas por no máximo 15 minutos).
- Suporte medicamentoso — após a reposição, a administração de uterotônicos é obrigatória.
- Profilaxia antibiótica — recomendada para pacientes no período pós-parto.
Quais métodos de tratamento cirúrgico são aplicados na incontinência urinária de esforço?
Para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, utilizam-se cirurgias de sling minimamente invasivas, injeções periuretrais e colposuspensão retropúbica.
- Cirurgias de sling — colocação de uma faixa sintética livre de tensão ao redor do colo vesical ou sob o terço médio da uretra. Utilizam-se as telas TVT (Tension-free Vaginal Tape), TVT-O (Transobturator vaginal tape), TOT (Transobturator Tape) e TVT SECUR.
- Cirurgia de Burch (Burch) — colposuspensão retropúbica realizada quando a incontinência está associada ao prolapso genital.
- Injeções periuretrais — administração nos tecidos de colágeno, gordura autóloga ou teflon para facilitar o fechamento do canal uretral.
Os critérios ultrassonográficos de insuficiência da cicatriz são lembrados pela regra dos «3 Rs» (em russo, regra dos «3 Ns»): menos de 3 mm, no-homogeneidade tecidual e presença de «nicho» — indicação direta de internação em hospital de nível II a III.
Questões de aulas e exames
Quais são as diferenças histológicas entre uma cicatriz competente e uma incompetente?
A cicatriz íntegra consiste em miométrio inalterado com pequenos focos de tecido conjuntivo ao redor dos vasos. A cicatriz insuficiente contém tecido fibroso hialinizado e alterações distróficas pronunciadas do miométrio.
Por que a craniotomia não é realizada em caso de iminência de rotura uterina, mesmo com feto morto?
As cirurgias destrutivas fetais foram abandonadas devido à sua alta invasividade: as manipulações no segmento inferior do útero sob distensão criam um risco elevado de ruptura forçada.
Quais são os sinais ultrassonográficos de competência da cicatriz durante a gravidez?
A cicatriz íntegra caracteriza-se por estrutura tecidual homogênea e espessura do segmento inferior do útero dentro de 3 a 5 mm.
O que fazer em caso de rotura uterina incompleta se não for possível ligar o vaso sangrante?
Incisa-se o peritônio, removem-se os coágulos sanguíneos e, caso não seja possível localizar a fonte do sangramento, realiza-se a laqueadura da artéria ilíaca interna.
O que mais estudar sobre o tema
- Classificação do prolapso de órgãos pélvicos
- Fisiologia do ato miccional em mulheres
- Diagnóstico diferencial entre incontinência urinária de esforço e bexiga hiperativa
- Conduta na condução do parto em casos de pelve anatomicamente estreita e feto macrossômico
- Técnica de laqueadura da artéria ilíaca interna em hemorragias obstétricas
Estude o tópico completo no curso «Obstetrícia e Ginecologia»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Manual completo sobre o tema «Inversão uterina» e outras 973 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 21 videoaulas da disciplina
Outros tópicos da seção "Ginecologia"
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.