Princípio da cirurgia de revascularização miocárdica
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) cria um caminho alternativo para o fluxo sanguíneo em caso de estenose crítica ou oclusão de uma artéria coronária. Uma parte do vaso do enxerto é suturada à aorta e a outra à artéria coronária distalmente à lesão, fazendo com que o sangue chegue à área isquêmica do miocárdio, contornando o segmento ocluído.
Principais indicações para a cirurgia:
- Doença triarterial do leito coronário com estenose crítica;
- Estenose crítica do tronco da artéria coronária esquerda, pois sua lesão grave pode levar à exclusão aguda de uma massa significativa do miocárdio durante esforço físico ou estresse.
A anastomose entre o enxerto e a aorta, bem como entre o enxerto e a artéria coronária, é realizada no formato "termo-lateral" (fim-lateral). A anastomose "termo-terminal" (fim-a-fim) é menos utilizada, principalmente para o prolongamento do enxerto. A técnica de sutura em paraquedas é a mais usada, pois reduz o risco de perfurar a parede posterior da artéria coronária e de estreitar a zona da anastomose; a técnica alternativa de ancoragem com nós é aplicada raramente, principalmente em cirurgias sob microscópio.
Tipos de enxertos para revascularização
Enxerto (ponte, autoenxerto) — vaso utilizado para criar o caminho alternativo. Principais opções:
- Artéria torácica interna (mamária) — irriga o esterno, as costelas e os tecidos moles adjacentes. É o enxerto ideal para a revascularização da artéria interventricular anterior: apenas a extremidade distal é seccionada, enquanto a proximal permanece com sua inervação e suprimento sanguíneo preservados;
- Artéria radial — possui propriedades próximas às da artéria torácica interna, mas é propensa a espasmos, exigindo irrigação com nitroglicerina ou papaverina. A extremidade ulnar da artéria radial é suturada à artéria coronária devido à camada muscular menos expressiva e menor risco de espasmo na zona da anastomose, e a extremidade radial é suturada à aorta;
- Veia safena magna — colhida com relativa facilidade, geralmente do pé ao joelho (suficiente para dois enxertos). Na colheita da veia, a extremidade distal é suturada à aorta e a proximal à artéria coronária, uma vez que as válvulas venosas abrem-se na direção proximal e não devem obstruir o fluxo sanguíneo.
Em pacientes obesos, com diabetes mellitus insulino-dependente e doenças pulmonares crônicas, a colheita da artéria torácica interna está associada a um risco aumentado de distúrbio de irrigação sanguínea do esterno e de deiscência após a esternotomia.
Escolha do enxerto dependendo da localização da lesão
A escolha do enxerto depende do grau de estenose e da localização do vaso afetado:
- Estenose superior a 70% na parede lateral — artéria torácica interna ou artéria radial;
- Estenose de 70–90% na parede inferior — veia safena magna;
- Estenose superior a 90% — artéria radial (a artéria gastro-omental direita é teoricamente possível, mas quase não é utilizada devido ao risco de comprometimento do suprimento sanguíneo do estômago e ao risco infeccioso adicional na laparotomia).
Cirurgias com circulação extracorpórea (on-pump) e sem circulação extracorpórea (off-pump)
A revascularização é realizada seja com o coração parado utilizando uma máquina de circulação extracorpórea (on-pump), seja com o coração batendo sem ela (off-pump). Ao conectar a circulação extracorpórea, uma cânula arterial é inserida na aorta para o retorno do sangue, e uma cânula venosa nas veias cavas para a sua drenagem, após o que o coração é esvaziado de sangue e pode ser temporariamente paralisado.
Fatores que favorecem a abordagem off-pump:
- Diâmetro do vaso-alvo superior a 1,25–1,5 mm sem calcificação difusa;
- Aterosclerose acentuada da aorta ascendente — risco de descolamento de placa aterosclerótica durante a canulação e embolização subsequente com desenvolvimento de AVC;
- Doenças pulmonares graves — durante a circulação extracorpórea os pulmões ficam temporariamente inativos, o que pode levar a atelectasia pós-operatória, baixa saturação e pneumonia;
- Lesão acentuada das artérias carótidas — risco de hipoperfusão cerebral e acidente vascular cerebral isquêmico no contexto da circulação extracorpórea.
Discussão clínica: escolha de enxertos em caso de varizes bilaterais
Foi analisada a situação de um paciente com doença triarterial e varizes bilaterais dos membros inferiores que necessita de três enxertos. A veia safena magna não é adequada devido à dilatação varicosa. Solução proposta:
- Artéria torácica interna esquerda — primeira escolha padrão;
- Artéria radial do membro não dominante (a colheita de artérias radiais de ambos os braços é inaceitável — é necessário preservar um membro funcional dominante para o paciente);
- Artéria torácica interna direita — aceitável se o paciente não apresentar obesidade, diabetes mellitus e DPOC. Na presença destas condições, a colheita de ambas as artérias mamárias aumenta drasticamente o risco de deiscência esternal devido ao suprimento sanguíneo inadequado, hipoxia tecidual e necrose.
Próteses sintéticas de pequeno calibre não são utilizadas devido à trombose rápida. A veia safena parva foi considerada como enxerto alternativo na indisponibilidade da veia safena magna, desde que não haja varizes nessa região.
Pontos-chave
- A CRM cria um caminho alternativo para o fluxo sanguíneo em casos de doença triarterial crítica ou estenose do tronco da artéria coronária esquerda.
- As anastomoses dos enxertos com a aorta e a artéria coronária são confeccionadas no formato "termo-lateral", predominantemente com a técnica em paraquedas.
- Os principais enxertos são a artéria torácica interna, a artéria radial e a veia safena magna, cada um com suas particularidades anatômicas de implante.
- No enxerto venoso, a extremidade proximal é suturada à artéria coronária devido à direção de funcionamento das válvulas.
- A colheita de ambas as artérias torácicas internas em pacientes com obesidade, diabetes e DPOC aumenta o risco de deiscência esternal.
- A escolha entre on-pump e off-pump é determinada pelo diâmetro do vaso, estado da aorta, pulmões e artérias carótidas.
- Na indisponibilidade dos enxertos padrão, a veia safena parva pode servir como alternativa.
- A CRM continua sendo o padrão-ouro no tratamento da doença arterial coronariana grave na cardiopatia isquêmica.