Patogenia da doença arterial coronariana
A doença arterial coronariana (DAC) é definida como a insuficiência do suprimento sanguíneo ao miocárdio decorrente do estreitamento das artérias coronárias. A principal causa desse estreitamento é a aterosclerose, embora outros mecanismos também possam levá-lo, como o espasmo vascular e processos inflamatórios da parede arterial.
A aterosclerose desenvolve-se em etapas: inicialmente, ocorre a lesão do endotélio vascular; em seguida, os monócitos penetram no espaço subendotelial da íntima, transformam-se em macrófagos e acumulam lipídios, formando células espumosas. Posteriormente, ocorre a destruição das fibras elásticas, calcificação e a formação da placa aterosclerótica, que, ao progredir, pode levar à trombose.
A parede da artéria é composta por três camadas principais: íntima, média e adventícia. A superfície interna da íntima é revestida pelo endotélio.
O papel do endotélio e do óxido nítrico
O endotélio desempenha não apenas uma função de barreira, mas também participa da hemostasia, dos processos metabólicos e da regulação do tônus vascular. Um papel chave na regulação do tônus é desempenhado pelo óxido nítrico liberado pelo endotélio, que causa a dilatação das artérias coronárias.
A dilatação da artéria coronária aumenta a perfusão miocárdica — ou seja, o volume de sangue que chega ao músculo cardíaco aumenta sem elevar o volume total circulante, graças à ampliação do lúmen vascular. Este é um mecanismo fisiológico também utilizado com finalidades diagnósticas, particularmente nos testes de estresse farmacológico.
Fatores de risco e diferenças de gênero
A DAC ocupa o primeiro lugar em mortalidade entre as doenças cardiovasculares. Ao avaliar pacientes da mesma idade e com os mesmos fatores de risco (tabagismo, sedentarismo), os homens devem ser submetidos a uma investigação mais minuciosa em primeiro lugar, uma vez que as mulheres, antes da menopausa, encontram-se sob o efeito protetor dos estrogênios, que reduzem o risco de aterosclerose.
Entre os preditores significativos para o desenvolvimento de DAC destacados nos casos clínicos analisados, encontram-se:
- diabetes melito
- hipercolesterolemia
- hipertensão arterial
- longo histórico de tabagismo
Métodos diagnósticos da DAC
O algoritmo diagnóstico na suspeita de DAC baseia-se no princípio da exclusão sequencial: desde métodos não invasivos mais simples até os invasivos.
- O ECG de repouso é o primeiro e mais acessível método, podendo não ser informativo fora do episódio agudo.
- O teste ergométrico (teste de esforço em esteira) é contraindicado em cirurgias recentes, hemorragias e condições que limitem o esforço físico.
- O ecocardiograma avalia a contratilidade miocárdica e a estrutura valvar, mas é informativo principalmente na presença de lesões miocárdicas já estabelecidas.
- A cintilografia miocárdica é um método radioisotópico no qual se administra por via intravenosa um radiofármaco que se acumula em todo o organismo; as imagens são obtidas em várias etapas (em repouso e sob estresse) com dezenas de minutos de intervalo, o que permite avaliar a dinâmica da perfusão miocárdica. As áreas com fluxo sanguíneo insuficiente não acumulam o radiofármaco e não são visualizadas.
- A cinecoronariografia é o padrão-ouro invasivo para o diagnóstico da DAC, associada a riscos de complicações; é realizada apenas na presença de indicações claras (síndrome coronariana aguda, alterações patológicas de marcadores cardíacos).
A escolha do método é determinada pelo quadro clínico e pelo estado do paciente: por exemplo, na vigência de cirurgia abdominal recente, o teste ergométrico e a endoscopia digestiva alta são desaconselhados, tornando o teste de estresse farmacológico a melhor escolha.
Testes de estresse farmacológico
Na impossibilidade de realizar o teste de esforço físico, utiliza-se o teste de estresse farmacológico. Uma das opções é a infusão de dobutamina, que possui ação inotrópica positiva: o fármaco aumenta a contratilidade miocárdica, elevando sua demanda por oxigênio. Na presença de doença coronariana, isso se manifesta por sinais de isquemia no ECG e agravamento do quadro clínico.
Outra opção é o teste com dipiridamol, um inibidor da fosfodiesterase utilizado principalmente como antiagregante plaquetário na prevenção da angina e do AVC. Quando administrado para fins diagnósticos, o dipiridamol causa vasodilatação coronariana, o que pode desencadear a síndrome de roubo coronariano: o sangue é preferencialmente redistribuído para o vaso principal dilatado, enquanto as áreas do miocárdio perfundidas por colaterais finas na zona da estenose recebem menos sangue. Isso resulta no agravamento da isquemia e no surgimento de depressão do segmento ST no ECG correspondente ao território afetado.
Os testes farmacológicos são potencialmente perigosos em casos de estenose grave, pois podem precipitar infarto do miocárdio, sendo realizados apenas em ambiente hospitalar.
Diagnóstico diferencial em casos clínicos
Durante a análise do caso de um paciente com dor abdominal que piora ao caminhar e dispneia que cessa em repouso, enfatizou-se a importância da diferenciação com a angina: a relação do quadro doloroso com o esforço físico não é típica de gastrite ou úlcera péptica. O quadro clínico da úlcera diferencia-se por dor epigástrica em queimação ou dor lancinante aguda, sem relação com o esforço, podendo haver hematêmese.
É importante considerar que o necrose miocárdica, na interrupção completa do fluxo sanguíneo, desenvolve-se de forma quase instantânea, ao contrário do intestino, que é capaz de tolerar a isquemia por várias horas. A ruptura da placa aterosclerótica pode levar à síndrome coronariana aguda e ao infarto agudo do miocárdio, com dor intensa e refratária característica e alterações eletrocardiográficas.
Ressalta-se separadamente o papel da angina de Prinzmetal — uma variante específica associada ao espasmo das artérias coronárias, que ocorre predominantemente nas primeiras horas da manhã e independe do esforço físico, distinguindo-a da clássica angina estável de esforço.
Pontos-chave
- A DAC é a insuficiência do suprimento sanguíneo miocárdico, mais frequentemente causada pela aterosclerose das artérias coronárias.
- O endotélio regula o tônus vascular por meio da liberação de óxido nítrico, que causa a dilatação das artérias.
- Os homens apresentam maior risco de DAC em comparação às mulheres na pré-menopausa devido ao efeito protetor dos estrogênios.
- O algoritmo diagnóstico da DAC é estruturado de forma sequencial: ECG, testes de esforço, ecocardiograma, cintilografia, coronariografia.
- Os testes farmacológicos com dobutamina ou dipiridamol são aplicados na presença de contraindicações ao esforço físico.
- A síndrome de roubo coronariano ocorre com a administração de vasodilatadores e resulta na piora do fluxo sanguíneo na área da estenose devido à redistribuição do sangue.
- A necrose miocárdica decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo desenvolve-se de maneira praticamente imediata.
- O diagnóstico diferencial da angina requer a exclusão de patologias gastroenterológicas e outras causas de dor.