Diferenciação de conceitos: cavidade abdominal, cavidade peritoneal e cavidade abdominopélvica
Antes de estudar o andar superior, é necessário distinguir três conceitos com nomes semelhantes. A cavidade abdominal é o espaço limitado internamente pela fáscia abdominal interna (fáscia endoabdominal). Ao considerar a parede abdominal anterior em camadas, encontram-se sucessivamente a pele, o tecido subcutâneo, as fáscias superficial e própria, as camadas musculares, a fáscia endoabdominal, o tecido pré-peritoneal e o peritônio parietal.
A cavidade abdominopélvica é o espaço limitado pelo peritônio parietal; é nele que se distinguem os andares superior e inferior. O espaço em forma de fenda entre o peritônio parietal e o visceral é chamado de cavidade peritoneal. Entre a lâmina posterior do peritônio parietal e a fáscia endoabdominal localiza-se o espaço retroperitoneal.
Limites e conteúdo do andar superior
O andar superior da cavidade abdominal está localizado acima do colo transverso e de seu mesocolo, que servem de limite com o andar inferior. Nele encontram-se o fígado com a vesícula biliar, o baço, o estômago, parte do duodeno, bem como um sistema de espaços delimitados: as bolsas hepáticas direita e esquerda, a bolsa omental (subhepática), a bolsa pré-gástrica e a bursa omental (cavidade omental).
Ligamentos do fígado e do estômago
Os ligamentos do fígado são pouco numerosos: o ligamento redondo do fígado representa a margem livre do ligamento falciforme; o ligamento coronário continua-se nas margens com os ligamentos triangulares direito e esquerdo.
Os ligamentos do estômago dividem-se em superficiais (dispostos verticalmente) e profundos (dispostos horizontalmente).
- Superficiais: gastrocólico (porção superior do omento maior), gastroesplênico (contém as artérias gástricas curtas oriundas da artéria esplênica), gastrodiafragmático, frênico-esofágico, hepatogástrico, hepatoduodenal.
- Profundos (entre o pâncreas e o estômago): gastropancreático e piloropancreático.
Bolsas hepáticas e subhepática
A bolsa hepática direita está localizada acima do lobo direito do fígado. É limitada superiormente pelo diafragma, inferiormente pelo lobo direito do fígado, à esquerda pelo ligamento falciforme; inferiormente comunica-se livremente com o sulco paracólico direito e a bolsa subhepática.
A bolsa hepática esquerda repousa sobre o lobo esquerdo do fígado: à direita encontra-se o ligamento falciforme, à esquerda o ligamento triangular esquerdo, superiormente o diafragma; anteriormente comunica-se com a bolsa pré-gástrica.
A bolsa subhepática é limitada superior e anteriormente pela superfície inferior do lobo direito do fígado, inferiormente pelo colo transverso e seu mesocolo, à esquerda pelo hilo hepático, e comunica-se à direita com o sulco paracólico direito.
Omento menor e omento maior
O omento menor é formado por três ligamentos dispostos consecutivamente: o ligamento gastrodiafragmático, o hepatogástrico e o hepatoduodenal. No ligamento hepatoduodenal passa a "tríade portal": à direita, o ducto colédoco (formado pela união dos ductos hepático comum e cístico); à esquerda, a artéria hepática própria; entre eles e mais profundamente, a veia porta.
Na anatomia sistêmica, o omento maior é representado por ligamentos que passam do diafragma para os órgãos; na anatomia clínica, entende-se por ele o ligamento gastrocólico e a porção pendente livre.
Bolsa pré-gástrica e recessos do baço
A bolsa pré-gástrica está localizada anteriormente ao estômago. Paredes: anteriormente, a superfície inferior do lobo esquerdo do fígado; posteriormente, o omento menor e a superfície anterior do estômago; superiormente, o fígado e o diafragma. A bolsa comunica-se com a bolsa subhepática e, por meio desta, com o sulco paracólico direito e, ao longo do omento maior, com o andar inferior da cavidade abdominal.
A divisão lateral da bolsa pré-gástrica é representada pelo recesso esplênico. Três ligamentos estão associados ao baço: os verdadeiros frênico-esplênico e gastroesplênico, além do ligamento frenocólico, que vai da flexura cólica esquerda até o diafragma. Este último separa o recesso esplênico do sulco paracólico esquerdo, portanto não há comunicação entre eles.
Bursa omental e forame omental
A bursa omental (cavidade omental) é a de mais difícil acesso para inspeção. Suas paredes são:
- anterior — omento menor, superfície posterior do estômago e parte do ligamento gastrocólico;
- posterior — peritônio parietal que reveste o pâncreas, a aorta, a veia cava inferior, o rim esquerdo, a glândula suprarrenal e os plexos nervosos;
- superior — diafragma e lobo caudado do fígado;
- inferior — colo transverso e seu mesocolo;
- esquerda — baço com seus ligamentos;
- à direita não há parede: a cavidade continua-se no vestíbulo da bursa omental e, posteriormente, no forame omental.
A bursa forma os recessos superior e anterior; o superior é o de mais difícil acesso para exame.
Limites do forame omental (de Winslow): anteriormente, o ligamento hepatoduodenal; posteriormente, o peritônio parietal (que reveste a veia cava inferior); superiormente, o lobo caudado do fígado; inferiormente, o ligamento duodenorrenal e a parte superior do duodeno.
Pontos-chave
- A cavidade abdominal, a cavidade peritoneal e a cavidade abdominopélvica diferem em seus limites fasciais e serosos.
- O colo transverso e seu mesocolo separam o andar superior da cavidade abdominal do inferior.
- O ligamento falciforme divide as bolsas hepáticas direita e esquerda; a bolsa subhepática comunica-se com o sulco paracólico direito.
- O omento menor consiste em três ligamentos; no ligamento hepatoduodenal passam o ducto colédoco, a artéria hepática e a veia porta.
- A bolsa pré-gástrica comunica-se com a subhepática e estende-se lateralmente para o recesso esplênico.
- O ligamento frenocólico isola o recesso esplênico do sulco paracólico esquerdo.
- A bursa omental carece de parede direita e comunica-se com a cavidade peritoneal através do forame omental.
- Os limites do forame omental são um marco anatômico crucial em cirurgias de órgãos do andar superior.