Daftar isi · 12 bagian
Secara singkat. Hemostasis adalah sistem penghentian perdarahan yang terdiri dari tiga tahap: primer (vasospasme pembuluh darah + sumbatan trombosit melalui vWF dan GPIb/IIb-IIIa), sekunder (kasip koagulasi: jalur ekstrinsik → TF/VIIa, jalur intrinsik → XII/XI/IX/VIII, jalur bersama → X/V → trombin → fibrin) dan fibrinolysis (plasmin dari plasminogen). Pemeriksaan laboratorium: PT/INR — ekstrinsik, aPTT — intrinsik, D-dimer — fibrinolysis. Kelainan: penyakit vW, hemofilia A (VIII) dan B (IX), DIC, trombofilia (Leiden, protrombin G20210A, defisiensi AT/PC/PS).
1. Hemostasis Primer
- Vasospasme pembuluh darah — refleks, terjadi pada detik-detik pertama setelah cedera.
- Adhesi trombosit: kolagen subendotelial → faktor von Willebrand (vWF) → reseptor GPIb pada trombosit.
- Aktivasi trombosit: pelepasan isi granula padat (ADP, serotonin), granula-α (fibrinogen, vWF), sintesis TxA2.
- Agregasi: reseptor GPIIb/IIIa mengikat fibrinogen, trombosit saling "berikatan" satu sama lain.
- Hasil — sumbatan trombosit "putih"; memadai untuk pembuluh darah kecil.
2. Hemostasis Sekunder — Kasip
- Kasip koagulasi — proteolisis berjenjang dari faktor koagulasi (sebagian besar adalah serin protease).
- Jalur ekstrinsik: faktor jaringan (TF, III) + VIIa → aktivasi X.
- Jalur intrinsik: kontak dengan permukaan bermuatan negatif → XII → XI → IX + VIII → X.
- Jalur bersama: Xa + Va → protrombin (II) → trombin (IIa) → fibrinogen (I) → fibrin.
- XIIIa — menautkan silang untaian fibrin menjadi polimer yang kuat.
- Model modern (berbasis sel): inisiasi (TF/VIIa) → amplifikasi (trombin mengaktivasi V, VIII, XI, trombosit) → propagasi (lonjakan masif trombin).
3. Faktor Koagulasi
| Faktor | Nama | Sintesis | Karakteristik |
|---|---|---|---|
| I | Fibrinogen | Hati | Fase akut |
| II | Protrombin | Hati | Bergantung vitamin K |
| III | Faktor jaringan | Endotel, fibroblas | Pemicu jalur ekstrinsik |
| IV | Ca²⁺ | — | Kofaktor |
| V | Proakselerin | Hati | Mutasi Leiden → trombofilia |
| VII | Prokonvertin | Hati | Vit K; T½ terpendek (~6 jam) |
| VIII | Antihemofilik | Endotel | Hemofilia A |
| IX | Christmas | Hati | Vit K; hemofilia B |
| X | Stuart-Prower | Hati | Vit K |
| XI | PTA | Hati | Hemofilia C (Rosenthal) |
| XII | Hageman | Hati | Defisiensi tidak menyebabkan perdarahan |
| XIII | Penstabil fibrin | Hati | Penautan silang fibrin |
| vWF | von Willebrand | Endotel, megakariosit | Adhesi + pembawa VIII |
4. Faktor Bergantung Vitamin K
- II, VII, IX, X + protein antikoagulan C dan S.
- Vitamin K — kofaktor γ-karboksilase, menambahkan residu γ-karboksiglutamat yang esensial untuk pengikatan Ca²⁺.
- Warfarin menghambat epoksida reduktase (VKORC1) → faktor inaktif.
- Bayi baru lahir dan terapi antibakteri → defisiensi vitamin K → penyakit hemoragik.
- Antidot warfarin — vitamin K1 (fitomenadion) + FFP atau kompleks konsentrat protrombin (PCC) pada perdarahan berat.
5. Antikoagulan alami
- Antitrombin III — inhibitor utama trombin dan Xa; heparin memperkuat efeknya sebesar 1.000 kali lipat.
- Protein C (+ kofaktor protein S) — menginaktivasi Va dan VIIIa; diaktivasi oleh trombomodulin pada endotelium.
- TFPI (tissue factor pathway inhibitor) — menghambat VIIa/TF.
- Heparan sulfat endotelial — mirip heparin endogen.
- Defisiensi: AT III, protein C, dan S — trombofilia herediter.
6. Fibrinolisis
- Plasminogen → plasmin (bekerja melalui tPA — endotelium, atau urokinase).
- Plasmin mendegradasi fibrin → produk degradasi fibrin (FDP), termasuk D-dimer.
- Inhibitor: α2-antiplasmin (menginaktivasi plasmin), PAI-1 (inhibitor tPA).
- Klinis: tPA/alteplase — trombolisis pada infark miokard, stroke iskemik, emboli paru.
- Asam traneksamat, asam aminokaproat — antifibrinolitik pada perdarahan.
7. Pemantauan laboratorium
| Indikator | Normal | Apa yang dicerminkan |
|---|---|---|
| PT / INR | 11–15 dtk / 0,8–1,2 | Jalur ekstrinsik + bersama; vit. K, hati, warfarin |
| aPTT | 25–35 dtk | Jalur intrinsik + bersama; heparin, hemofilia |
| Waktu trombin | 15–18 dtk | Fibrinogen → fibrin |
| Fibrinogen | 2–4 g/L | Fase akut; ↓ pada DIC |
| D-dimer | < 500 ng/mL | Fibrinolisis; ↑ VTE, DIC |
| Anti-Xa | 0,6–1,0 IU/mL (LMWH) | Pemantauan heparin |
| Trombosit | 150–400 × 10⁹/L | Hemostasis primer |
| Waktu perdarahan Ivy | 2–7 menit | Fungsi trombosit + vW |
| TEG/ROTEM | — | Penilaian koagulasi integral |
8. Koagulopati herediter
- Hemofilia A — defisiensi VIII, resesif terkait-X; hemartrosis, hematoma otot.
- Hemofilia B (Christmas) — defisiensi IX; secara klinis mirip dengan A.
- Penyakit von Willebrand — bawaan yang paling sering, autosom dominan; perdarahan mukokutan, pemanjangan waktu perdarahan, ↑ aPTT.
- Penatalaksanaan: rekombinan VIII, IX; konsentrat vWF/VIII; DDAVP — meningkatkan pelepasan vWF pada vWD ringan.
- Inhibitor VIII — antibodi pada 20–30% pasien dengan hemofilia A berat → penggunaan FEIBA, rFVIIa, emicizumab.
9. Trombofilia
- Faktor V Leiden (mutasi Arg506Gln) — resistensi terhadap protein C teraktivasi; yang paling sering.
- Mutasi protrombin G20210A — ↑ protrombin dalam plasma.
- Defisiensi AT III, protein C, protein S.
- Sindrom antifosfolipid — antibodi terhadap β2-glikoprotein I, kardiolipin, lupus antikoagulan; trombosis arteri dan vena, keguguran berulang.
- Hiperhomosisteinemia.
- Pemeriksaan pada: VTE usia < 50 tahun, VTE tanpa provokasi, keguguran berulang, riwayat keluarga.
10. Kelainan didapat
- DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) — aktivasi generalisata koagulasi + fibrinolisis; sepsis, krisis obstetri, keganasan, trauma.
- Laboratorium DIC: ↑ D-dimer, ↓ fibrinogen, ↓ trombosit, pemanjangan PT/aPTT.
- Gagal hati — gangguan sintesis semua faktor kecuali VIII.
- Defisiensi vitamin K — pada neonatus, diare kronis, malabsorpsi, penggunaan antibiotik.
- Transfusi masif — koagulasi dilusional.
- Trombositopenia diinduksi heparin (HIT) — antibodi terhadap PF4-heparin → trombosis paradoks.
11. Antikoagulan dan antiplatelet
- UFH (heparin tidak terfraksi) — memperkuat AT III, menghambat IIa dan Xa; pemantauan aPTT.
- LMWH (enoksaparin, nadroparin) — terutama anti-Xa; pemantauan anti-Xa.
- Fondaparinux — anti-Xa selektif; tidak menyebabkan HIT.
- Warfarin — VKORC1; pemantauan INR (target 2,0–3,0 atau 2,5–3,5 pada katup prostetik).
- DOAC: dabigatran (inhibitor trombin langsung), rivaroksaban/apiksaban/edoksaban (inhibitor Xa langsung). Antidot: idarusizumab (dabigatran), andexanet-α (inhibitor Xa).
- Antiplatelet: aspirin (COX-1 → blok TxA2), klopidogrel/tikagrelor/prasugrel (P2Y12), absiksimab/tirofiban (GPIIb/IIIa).
12. FAQ
Mengapa defisiensi faktor XII tidak menyebabkan perdarahan?
Faktor XII in vivo memiliki peran minimal — koagulasi dipicu melalui jalur ekstrinsik (TF/VIIa). Defisiensi XII hanya terlihat in vitro (↑ APTT), secara klinis asimtomatik.
Apa perbedaan antara trombus "putih" dan "merah"?
Putih — trombus trombosit, pada arteri dengan aliran tinggi (SKA). Merah — fibrin + eritrosit, pada vena dengan aliran rendah (VTE). Oleh karena itu — antiplatelet untuk trombosis arteri, antikoagulan untuk trombosis vena.
Mengapa D-dimer kurang baik untuk diagnosis PE, tetapi bagus untuk menyingkirkannya?
Sensitivitas tinggi (> 95%) → hasil negatif dengan andal menyingkirkan PE pada pasien dengan probabilitas pre-tes rendah. Namun spesifisitasnya rendah — ↑ pada banyak kondisi (sepsis, operasi, onkologi, kehamilan).
Bagaimana cara menghentikan warfarin dengan cepat sebelum operasi?
Hentikan 5 hari sebelumnya, periksa INR sehari sebelumnya; jika risiko trombosis tinggi (katup prostetik, VTE baru-baru ini) — "jembatan" LMWH dengan dosis terakhir 24 jam sebelum operasi.
Mengapa pada gagal hati faktor VIII meningkat sedangkan yang lainnya menurun?
Faktor VIII disintesis tidak hanya di hati, tetapi juga di endotelium (sebagai protein fase akut). Faktor lainnya yang bergantung pada vitamin K (II, VII, IX, X) dan fibrinogen hanya disintesis di hepatosit, sehingga defisien pada patologi hati.
Lihat juga: Sindrom DIC · Hemofilia · PE · Terapi antikoagulan · Katalog Hematologi