Classification et indications
L'abord chirurgical est classé en fonction du niveau de section des anneaux trachéaux par rapport à l'isthme de la glande thyroïde :
- Haute : incision des anneaux situés au-dessus de l'isthme.
- Moyenne : section au niveau de l'isthme (nécessitant sa section).
- Basse : section en dessous de l'isthme.
L'objectif principal de l'intervention est de rétablir le flux d'air dans les voies aériennes. Les indications sont :
- Asphyxie (étouffement) : survient en cas d'œdème des cordes vocales, de tumeurs laryngées, de traumatismes, de sténoses ou d'obstruction par un corps étranger.
- Ventilation mécanique : en cas de nécessité de placer le patient sous ventilation artificielle prolongée.
- Drainage : pour nettoyer les bronches en cas de trouble de la fonction de drainage et d'extinction du réflexe de toux.
Abord et gestion des tissus (trachéotomie haute)
Le patient est installé en décubitus dorsal, strictement sur la ligne médiane (dans certains cas, en position assise). Les interventions programmées doivent de préférence être réalisées sous anesthésie générale (intubation), en particulier chez l'enfant, car cela garantit un déroulement calme de l'intervention et prévient l'inhalation de sang. En cas d'anesthésie locale, on utilise une solution de novocaïne à 0,5 % avec de l'adrénaline.
L'incision est pratiquée sur la ligne médiane, du milieu du cartilage thyroïde vers le bas sur 6 à 7 cm (ou bien une incision transversale est réalisée au-dessus de l'arc du cartilage cricoïde).
- On incise successivement la peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel.
- On met à nu la ligne blanche du cou (linea alba colli), on la saisit avec des pinces et on l'incise.
- Les muscles (mm. sternohyoidei) et les veines médianes sont écartés sur les côtés.
Pour atteindre la trachée, l'isthme de la glande thyroïde doit être refoulé vers le bas. Pour ce faire, on incise les ligaments fasciaux de fixation le long du bord inférieur du cartilage cricoïde (cartilago cricoidea).
Incision de la trachée et mise en place de la canule
Avant d'ouvrir la lumière, un hémostase méticuleuse est impérative pour empêcher le sang de pénétrer dans les voies aériennes.
- La trachée est immobilisée à l'aide de crochets à une dent, en la tirant vers le haut et vers l'avant.
- À l'aide d'un bistouris (dont la lame exposée ne dépasse pas 1 cm), on incise 1 ou 2 anneaux, en commençant par le deuxième. Le sens de la coupe est strictement de bas en haut (mouvement de ponction et de contre-ponction).
- Afin de prévenir la nécrose du cartilage, les extrémités des anneaux sectionnés sont réséquées pour former une fenêtre ovale.
- Les berges sont écartées à l'aide d'une pince. La collerette de la canule est initialement placée dans le plan sagittal, puis basculée dans le plan frontal au fur et à mesure de l'insertion du tube.
- La plaie est refermée par plans, des angles vers le tube : les fascias et le tissu cellulaire au catgut, la peau à la soie.
Spécificités de la trachéotomie basse
L'abord bas est plus fréquemment employé en pédiatrie. Le chirurgien se place à gauche du patient et une canule plus longue est requise. L'incision est pratiquée depuis l'incisure jugulaire jusqu'au cartilage cricoïde. Les deuxième et troisième fascias du cou sont incisés sur une sonde cannelée.
Contrairement à la trachéotomie haute, l'isthme de la glande thyroïde est refoulé vers le haut, après avoir préalablement sectionné les brides faciales qui le maintiennent. Une prudence extrême est requise dans l'espace prétrachéal : il est nécessaire de ligaturer les branches du plexus veineux thyroïdien.
Erreurs fréquentes et complications
L'intervention exige une grande précision. Toute déviation ou non-respect de la technique entraîne de graves conséquences :
- Déviation de la ligne médiane : risque de lésion de l'artère carotide commune ou de la veine jugulaire interne.
- Erreurs de dimension de l'incision : si l'incision est plus petite que la canule, la pression entraînera une nécrose des cartilages. Si elle est trop grande, l'air pénétrera dans les tissus, provoquant un emphysème sous-cutané.
- Incision superficielle : si la muqueuse n'est pas incisée, la canule s'insérera dans la sous-muqueuse et bloquera la lumière.
- Ponction trop profonde : lésion de la paroi postérieure de la trachée et de la paroi antérieure de l'œsophage.
- Risques spécifiques de la trachéotomie basse : blessure de l'artère thyroïdienne ima (a. thyroidea ima), du tronc brachiocéphalique, de l'artère sous-clavière droite (en cas d'anomalie) ou de la crosse aortique (chez les patients au thorax étroit).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Au niveau de quels anneaux cartilagineux incise-t-on la lumière trachéale lors des trachéotomies haute, moyenne et basse ?
Lors de la trachéotomie haute, on incise les 1er et 2e anneaux trachéaux, en commençant par le 2e. Lors de la trachéotomie moyenne, on incise la portion recouverte par l'isthme de la glande thyroïde. Lors de la trachéotomie basse, on incise les anneaux trachéaux situés en dessous de l'isthme. Les numéros exacts des anneaux pour la trachéotomie moyenne et basse ne sont pas précisés dans les sources.
Quels muscles du cou, situés sous l'os hyoïde, doit-on écarter pour exposer la glande thyroïde et la trachée ?
Pour accéder à la trachée, les sources mentionnent les muscles infra-hyoïdiens suivants, entre les bords desquels sont pratiquées l'incision et la dissociation des tissus :
- lors de la trachéotomie haute, les tissus sont incisés exactement sur la ligne médiane entre les bords des muscles sterno-hyoïdiens (mm. sternohyoidei) ;
- lors de la trachéotomie basse, les 2e et 3e fascias sont incisés exactement entre les bords des muscles sterno-thyroïdiens (mm. sternothyroidei).
Lors de la résection de la glande thyroïde, les 2e et 3e fascias du cou sont incisés longitudinalement sur la ligne médiane entre les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens.
Quels sont les instruments chirurgicaux spéciaux inclus dans le kit de trachéotomie ?
Le kit spécialisé pour la réalisation d'une trachéotomie comprend les instruments suivants :
- Canule de trachéotomie — insérée dans la lumière de la trachée pour assurer la respiration.
- Crochet pointu à une dent — utilisé pour fixer la trachée et le larynx.
- Écarteur trachéal — utilisé pour élargir l'incision avant d'insérer la canule.
- Instruments auxiliaires.
Quelle position spécifique doit-on donner au patient sur la table d'opération pour amener au maximum la trachée vers l'avant ?
Lors de la réalisation d'une trachéotomie, le patient est placé strictement en position médiane sur le dos. Selon l'état du patient, l'intervention peut également être réalisée en position assise. Les sources ne mentionnent pas de position corporelle spécifique uniquement pour amener la trachée vers l'avant au maximum (il est seulement indiqué que la trachée elle-même est tirée vers le haut et vers l'avant à l'aide de crochets pointus à une dent).
Quels fascias du cou, selon la classification de Chevukhnenko, sont incisés successivement sur la ligne médiane lors d'une trachéotomie inférieure ?
Lors d'une trachéotomie inférieure, les fascias du cou suivants sont incisés successivement sur la ligne médiane :
- Fascia superficiel du cou (Ier fascia) — incisé lors de la première incision avec la peau et le tissu sous-cutané.
- Feuillet superficiel du fascia propre du cou (IIe fascia) et feuillet profond du fascia propre (IIIe fascia) — ouverts le long d'une sonde cannelée strictement entre les bords des muscles stéro-thyroïdiens.
Questions des cours et des examens
Pourquoi l'anesthésie n'est-elle pas pratiquée en cas d'asphyxie profonde ?
Dans les situations d'urgence, chaque seconde compte. Perdre du temps à administrer des anesthésiques et à attendre leur effet peut coûter la vie au patient.
Pourquoi est-il nécessaire d'envelopper le scalpel de gaze ?
Il s'agit d'une butée de fortune. Seule 1 cm de la lame est laissé découvert afin de ne pas perforer la paroi postérieure de la trachée et l'œsophage lors d'un mouvement brusque ou de la toux du patient.
Comment introduire correctement la canule de trachéotomie ?
Tout d'abord, sa collerette est placée dans le plan sagittal (le long de l'incision). Au fur et à mesure de l'insertion, la canule est tournée de 90 degrés dans le plan frontal pour que le tube suive le trajet des voies aériennes.
Comment se déroule l'arrêt de la canule (décanulation) ?
Le patient est préparé avant le retrait définitif du tube. L'orifice de la canule est périodiquement obturé pour permettre à la personne de s'habituer progressivement à respirer par les voies aériennes naturelles.
À étudier également sur le sujet
- Technique de la trachéotomie moyenne et règles de section de l'isthme de la thyroïde.
- Topographie par couches des fascias du cou lors de l'accès inférieur.
- Règles d'entretien régulier du tube interne de la canule (nettoyage, ébullition).
- Variantes d'anomalies vasculaires du cou représentant un danger lors de la trachéotomie.
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