Voies d'abord chirurgicales
Pour exposer les portes herniaires, on utilise deux variantes principales d'incisions cutanées, dont le choix est dicté par la morphologie du patient.
- Abord standard. On réalise une incision longitudinale sur la ligne médiane de l'abdomen. Elle doit commencer à quelques centimètres au-dessus du niveau de l'ombilic. Nuance topographique capitale : l'ombilic est toujours contourné par la gauche. L'incision se termine à environ 3 à 4 centimètres en dessous de l'anneau ombilical.
- Abord chez les patients obèses. En raison d'un tissu adipeux sous-cutané prononcé, l'incision longitudinale standard n'est pas pratique. Dans de tels cas, on utilise une incision semi-lunaire ou ovale qui contourne délicatement la saillie herniaire par le bas.
Dissection et traitement du sac herniaire
Après l'incision de la peau, on dissèque le tissu en profondeur jusqu'aux structures denses : l'aponévrose de la ligne blanche (linea alba abdominis). Le lambeau cutanéo-sous-cutané est décollé de gauche à droite. Cela offre au chirurgien une visualisation claire des portes herniaires, formées par le bord fibreux dense de l'anneau ombilical.
Pour ouvrir les portes en toute sécurité sans léser les organes, on introduit une sonde cannelée entre le collet du sac herniaire et l'anneau ombilical. L'anneau est incisé strictement le long de la sonde : la direction de l'incision peut être transversale ou longitudinale (vers le haut et le bas le long de la ligne blanche).
Ensuite, le sac herniaire est entièrement isolé de toutes parts et ouvert. Les viscères éviscérés sont réintégrés avec précaution dans la cavité abdominale, et l'excédent du sac est réséqué. Le péritoine est impérativement suturé par un surjet au fil résorbable (catgut). En présence d'une hernie par glissement, une suture en bourse interne peut être posée pour fermer les portes.
Plastie des portes herniaires selon Mayo
Cette technique est la référence si, au cours de l'intervention, l'anneau ombilical a été incisé dans le sens transversal. Le principe de l'intervention consiste à créer une duplicature transversale solide (superposition d'un bord de l'aponévrose sur l'autre).
- Première rangée de sutures. On utilise des fils de soie résistants pour réaliser des sutures en U (généralement trois : une au centre, deux sur les côtés). Le lambeau aponévrotique supérieur est transfixié de l'extérieur vers l'intérieur, à 1,5 cm de son bord. Ensuite, avec le même fil, on saisit le lambeau inférieur, mais plus près du bord — à seulement 0,5 cm (en piquant de l'extérieur vers l'intérieur, puis en ressortant vers l'extérieur). Le fil est ramené sur le bord supérieur au niveau initial.
- Création de la duplicature. Lors du serrage de ces nœuds, le bord inférieur de l'aponévrose se déplace et passe sous le lambeau supérieur, formant un chevauchement solide.
- Deuxième rangée de sutures. Pour la fixation définitive, le bord libre du lambeau supérieur est suturé à la surface externe du lambeau inférieur par des points séparés simples.
Plastie des portes herniaires selon Sapejko
La technique est utilisée dans les cas où l'anneau ombilical a été incisé de manière longitudinale (verticale). L'objectif de l'intervention est de créer une duplicature longitudinale de la paroi abdominale, dont le principe est souvent comparé au boutonnage d'une redingote croisée.
La technique chirurgicale comprend les étapes suivantes :
- L'aide-opérateur saisit solidement le bord gauche de l'aponévrose incisée avec des pinces de Kocher, le tire et le bascule de sorte que la face interne soit extériorisée au maximum.
- Le chirurgien rabat le bord gauche de l'aponévrose profondément sous le bord droit, en le poussant aussi loin que possible.
- Le bord du lambeau aponévrotique droit est suturé par des points séparés simples (ou des sutures en U en soie) à la paroi postérieure de la gaine du grand droit gauche.
- Le lambeau aponévrotique gauche, resté libre, est rabattu par-dessus et suturé à la paroi antérieure de la gaine du grand droit droit.
Technique de Lexer
Cette méthode est considérée comme la moins traumatisante, c'est pourquoi elle est utilisée principalement en chirurgie pédiatrique pour le traitement des petites hernies ombilicales.
Le principe de la technique se résume à deux étapes :
- L'anneau aponévrotique ombilical est serré de façon circulaire à l'aide d'une solide suture en bourse en soie.
- Pour renforcer davantage la zone au-dessus de la bourse nouée, on pose plusieurs points séparés simples, en englobant la paroi antérieure des gaines des grands droits de l'abdomen.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les couches de la paroi abdominale antérieure incisées successivement lors de l'abord d'une hernie ombilicale ?
Lors de l'abord d'une hernie ombilicale, on incise successivement la peau et le tissu adipeux sous-cutané jusqu'à l'aponévrose de la ligne blanche. Au niveau de l'ombilic même, la couche musculaire est absente, de sorte que la paroi abdominale y est représentée par les couches suivantes :
- La peau — isolée sous forme de lambeau avec le tissu sous-cutané.
- Le tissu cicatriciel — obturant l'anneau ombilical.
- Le fascia transversalis (fascia transversalis).
- Le péritoine — son feuillet pariétal forme le sac herniaire.
Quelles sont les particularités de la tactique chirurgicale et la séquence des gestes en cas de hernie ombilicale étranglée ?
La tactique chirurgicale en cas de hernie ombilicale étranglée comprend la séquence de gestes suivante :
- Isolement du champ opératoire — pose de champs en compresse stérile.
- Ouverture du sac herniaire — avec maintien de l'organe étranglé par les doigts.
- Décompression — section de l'anneau d'étranglement.
- Révision — extraction partielle de l'organe pour évaluer sa viabilité ; en cas d'étranglement rétrograde, on examine également les anses intestinales adjacentes de la cavité abdominale.
- Finalisation — après réintégration de l'organe viable ou du moignon après résection, on procède à la plastie des portes herniaires.
Quelles sont les méthodes de hernioplastie sans tension (utilisant des implants prothétiques en treillis) dans les hernies ombilicales ?
Pour la hernioplastie sans tension dans les hernies de la paroi abdominale, on utilise l'alloplastie à l'aide de prothèses maillées.
- Technique de Lichtenstein (I. Lichtenstein) — le « gold standard » de la hernioplastie moderne et technique sans tension.
- Le standard moderne est constitué par les plaques en polypropylène.
- La technique est de plus en plus pratiquée en raison d'excellents résultats.
Pour ne pas confondre les indications de plastie : Mayo = « Moins » (incision transversale et sutures), Sapejko = « Pilier » (direction longitudinale/verticale).
Questions des cours et des examens
Comment réalise-t-on l'abord lors d'une intervention classique ?
La peau est incisée par une voie longitudinale sur la ligne médiane. L'incision commence à quelques centimètres au-dessus de l'ombilic, puis contourne l'ombilic strictement par la gauche et se termine à 3–4 cm en dessous de l'anneau ombilical.
Quelles sont les différences entre les indications de la plastie selon Mayo et selon Sapejko ?
Le choix de la technique dépend directement de la manière dont le chirurgien a incisé l'anneau ombilical. Si l'incision est transversale, on applique la plastie selon Mayo ; si elle est longitudinale, selon Sapejko.
Quel instrument utilise-t-on pour la section sécurisée de l'anneau ombilical ?
Pour protéger les organes de la cavité abdominale, on introduit une sonde cannelée entre le collet du sac herniaire et le bord de l'anneau ombilical, permettant de sectionner les tissus en toute sécurité le long de celle-ci.
Comment traite-t-on une hernie ombilicale par glissement ?
En présence d'une hernie par glissement, la fermeture des portes herniaires peut être réalisée par la pose d'une suture en bourse interne.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie topographique de la ligne blanche de l'abdomen et de l'anneau ombilical
- Particularités architecturales de la gaine des grands droits de l'abdomen
- Règles d'utilisation de la sonde cannelée en chirurgie opératoire
- Technique de réalisation des sutures en U (en matelassor) pour la confection de duplicatures
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