Méthode de base pour la fermeture des défauts
Les interventions chirurgicales sur le visage (y compris la chirurgie ophtalmologique, maxillo-faciale et ORL) nécessitent souvent l'élimination de défauts cutanés. En présence de petits défauts cutanés, la plastie de base par lambeaux locaux constitue le choix optimal.
L'essence de la méthode réside dans un décollement minutieux suivi du rapprochement des berges de la plaie. Les berges mobilisées doivent être suturées sur toute leur épaisseur. Une règle d'une importance critique à cette étape est la pose de sutures strictement sans tension. Cela permet d'assurer un affrontement parfait des plans tissulaires et d'empêcher la formation d'une cicatrice rétractile inacceptable sur le plan esthétique. Dans les cas où il est impossible d'éviter une tension excessive des tissus, le chirurgien a recours à des incisions de décharge supplémentaires, pratiquées parallèlement à la plaie principale.
Plastie par lambeaux cutanés
Dans les situations où le défaut est plus étendu, on recourt à la plastie par lambeaux cutanés. Ces lambeaux sont taillés de manière à préserver une large base, condition sine qua non pour maintenir une vascularisation adéquate et une innervation complète de la zone déplacée. Le déplacement du lambeau vers la surface dénudée du défaut s'effectue par glissement, en évitant tout plicature.
Une technique spécifique a été développée pour les défauts rectangulaires :
- Des incisions perpendiculaires sont pratiquées sur les côtés opposés de la plaie.
- Des lambeaux quadrangulaires à base large sont ainsi formés.
- Ces lambeaux sont décollés et avancés sur le défaut (de manière croisée depuis les deux côtés ou un seul).
L'avantage de l'utilisation des lambeaux locaux réside dans le fait que les défauts sont fermés par de la peau totale présentant un aspect extérieur (couleur, texture) absolument identique à celui du tissu environnant. Parmi les inconvénients, on note la formation de nouvelles cicatrices à la périphérie de l'ancien défaut et l'impossibilité d'obtenir un lambeau double, ce qui est parfois nécessaire, par exemple, lors de la reconstruction des ailes du nez.
Lambeaux triangulaires croisés (selon Limberg)
En présence de cicatrices rétractiles sur le visage, la méthode de la plastie par lambeaux triangulaires croisés est largement utilisée. Le principe de cette méthode repose sur une plastie par des triangles symétriques croisés. Techniquement, cela se déroule de la manière suivante :
- À partir des extrémités de la cicatrice excisée, des incisions parallèles sont pratiquées dans des directions opposées.
- La cicatrice est excisée, ce qui donne naissance à deux lambeaux triangulaires croisés.
- Les lambeaux sont mobilisés et subissent un échange croisé (l'un est déplacé par-dessus l'autre).
On comble ainsi le défaut créé par la tension de la cicatrice.
Dans les cas où les tissus environnants présentent une mobilité différente, on a recours à une plastie par des triangles asymétriques. Le principe de formation des angles y est strictement réglementé : le triangle doté d'un angle plus large au sommet est taillé sur la zone cutanée la moins mobile, tandis que le triangle à angle aigu est placé sur la zone mobile. Par exemple, lors de l'excision d'une cicatrice au niveau de l'angle interne de l'œil, le triangle large est prélevé sur la peau la moins mobile sous la paupière, et le triangle étroit est issu des tissus situés entre le dos du nez et l'angle de l'œil.
Plastie par lambeaux pédiculés et bande cutanée
La plastie par lambeau pédiculé constitue une méthode alternative. Ce type de lambeau est taillé dans les tissus adjacents au défaut et doit correspondre en forme et en taille. Le pédicule du lambeau peut être court ou long. Un long pédicule offre au chirurgien la possibilité de basculer le lambeau au-dessus d'une zone de peau saine. Il est alors primordial de veiller à ce que les vaisseaux circulant dans le pédicule ne soient pas comprimés lors de la plicature. L'intervention s'achève par la suture de la plaie au niveau du site donneur. L'inconvénient de cette méthode est qu'elle ne permet pas d'obtenir du matériel pour combler de grands défauts ou former des lambeaux doubles.
Il existe également une technique rigoureuse pour la confection d'un lambeau tubulé (bande cutanée) :
- Une bande cutanée de longueur et de largeur requises est taillée au moyen de deux incisions parallèles (le rapport doit être de 3:1 pour assurer une nutrition adéquate).
- L'incision traverse la peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel.
- La bande est enroulée en tube, peau vers l'extérieur. Les berges sont suturées, veillant à ce que la graisse sous-cutanée ne dépasse pas des berges cutanées et ne nuise pas à l'affrontement.
- Le défaut au niveau du site de prélèvement de la bande est refermé par des points séparés en soie.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les modes de déplacement des lambeaux cutanés taillés vers le défaut ?
- Glissement — déplacement des lambeaux sans plicature vers la surface dénudée du défaut.
- Échange croisé — déplacement de lambeaux triangulaires croisés taillés l'un au-dessus de l'autre, comblant le défaut causé par la tension cicatricielle.
- Déplacement rotationnel — rotation d'un lambeau triangulaire pour fermer un défaut cutané.
- Migration — déplacement progressif du tube cutané constitué vers la zone receveuse (par exemple, de l'abdomen vers l'avant-bras, puis vers le visage).
« Limberg aime la symétrie, l'œil non » : lors de la plastie classique de Limberg, les triangles sont symétriques, tandis qu'au niveau de l'œil (en raison de la mobilité variable des tissus), on confectionne des triangles asymétriques.
Questions des cours et des examens
Quelle est la règle d'or lors de la pose de sutures pendant la plastie par lambeaux locaux ?
Les sutures doivent être posées sur toute l'épaisseur des tissus et strictement sans tension. Cela garantit un rapprochement parfait des plans et prévient l'apparition d'une cicatrice rétractile.
Quelle est la particularité de la plastie par triangles asymétriques ?
Le triangle doté d'un angle large est toujours formé sur la peau la moins mobile, et celui à angle aigu sur la peau la plus mobile. Cela est nécessaire pour compenser la différence d'extensibilité des tissus.
Quelles exigences s'appliquent à la bande cutanée lors de sa confection ?
Le rapport longueur/largeur de la bande doit être de 3:1 afin de préserver sa trophicité. La bande est disséquée jusqu'au fascia superficiel, enroulée peau vers l'extérieur, et la graisse sous-cutanée ne doit pas faire saillie au-delà des berges.
À étudier également sur le sujet
- Ophtalmochirurgie : chirurgie des paupières
- Chirurgie maxillo-faciale : plastie des lèvres et des ailes du nez
- Anatomie topographique du fascia superficiel du visage et du cou
- Types et techniques de réalisation des sutures chirurgicales séparées
- Vascularisation des lambeaux cutanés de la face
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