Indications de réalisation
Le blocage du tissu péri-rénal est utilisé dans un large éventail d'affections chirurgicales et thérapeutiques aiguës. L'objectif principal de la manipulation est d'atténuer un syndrome algique prononcé et le spasme.
Les principales indications comprennent :
- Soulagement de la colique néphrétique et hépatique.
- Affections inflammatoires de la zone hépatobiliaire : cholécystite, dyskinésie biliaire, pancréatite.
- Processus aigus dans la cavité abdominale : péritonite, exacerbation d'un ulcère gastrique, occlusion intestinale dynamique.
- Pathologies vasculaires : stade initial de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
- Thérapie antichoc en cas de traumatismes graves des membres inférieurs.
Repères topographiques et position du patient
Le succès de toute manipulation topographique et anatomique commence par un positionnement correct du patient. Pour réaliser le blocage paranéphrétique, le patient doit être installé sur le côté sain. Il est impératif de placer un coussin ferme sous la région lombaire. Cette position permet de dégager au maximum l'accès à la zone requise.
La recherche du point de ponction nécessite une connaissance précise de l'anatomie topographique. Le clinicien identifie deux structures clés :
- Le bord inférieur de la XIIe côte.
- Le bord externe du muscle érecteur du rachis (m. erector spinae).
Le point d'intersection de ces deux lignes forme un angle. Le sommet de cet angle sert de point d'insertion pour l'aiguille longue. L'aiguille doit être orientée strictement perpendiculairement à la surface corporelle du patient.
Technique d'injection et critères de réussite
Le processus d'insertion de l'aiguille exige une concentration extrême de la part du chirurgien. L'aiguille est avancée en profondeur dans les tissus en injectant continuellement une solution de novocaïne à 0,25 %. Cette technique permet de refouler les tissus en toute sécurité devant le biseau de l'aiguille.
L'objectif anatomique de la manipulation est de traverser le fascia rétro-rénal pour pénétrer dans l'espace cellulo-adipeux paranéphrétique libre.
Comment le chirurgien peut-il s'assurer que l'aiguille a atteint la bonne couche ? Le critère principal et le plus fiable de la position correcte de l'aiguille est l'arrêt du reflux de liquide par le pavillon. Tant que l'aiguille traverse les tissus denses, la solution injectée tend à refluer. Dès que le biseau de l'aiguille pénètre dans le tissu adipeux péri-rénal, le reflux s'arrête complètement.
Après s'être assuré du positionnement correct, le clinicien injecte la dose thérapeutique d'anesthésique, soit 60 à 80 ml. Il est extrêmement important de se rappeler que pour obtenir un effet complet, le blocage est toujours réalisé des deux côtés.
Complications et mesures de précaution
Malgré son efficacité clinique élevée, le blocage paranéphrétique est considéré comme une intervention à haut risque. En raison de la fréquence des complications potentielles, des indications très strictes sont requises pour la procédure.
Pendant la progression de l'aiguille, il faut éviter catégoriquement les erreurs suivantes :
- Lésion du parenchyme rénal. Une insertion trop profonde ou déviée par rapport à la perpendiculaire peut entraîner un traumatisme du tissu organique.
- Injection de novocaïne sous la capsule propre du rein. Si la solution pénètre sous la capsule au lieu du tissu libre, cela provoquera sa distension brutale.
- Lésion des vaisseaux rénaux. La blessure des gros troncs vasculaires risque de provoquer une hémorragie.
- Pénétration de l'aiguille dans la lumière intestinale. En cas de repérage grossièrement erroné, il existe un risque de perforation du côlon ascendant ou descendant.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Par quelles couches anatomiques l'aiguille passe-t-elle successivement lors d'un blocage paranéphrétique ?
Lors de la réalisation du blocage paranéphrétique, l'aiguille traverse perpendiculairement la surface du corps à travers les fascias de la région lombaire.
Les sources décrivent la traversée des couches suivantes :
- Fascia lombaire — sa ponction est ressentie par le chirurgien comme le franchissement d'un obstacle.
- Fascia rétro-rénal (fascia retrorenalis) — après l'avoir traversé, l'aiguille pénètre dans l'espace cellulo-adipeux paranéphrétique libre visé.
Quels plexus nerveux et ganglions sont soumis à l'anesthésie lors du blocage paranéphrétique ?
Lors de la réalisation du blocage paranéphrétique lombaire, la solution anesthésique injectée baigne et bloque un certain nombre de structures nerveuses végétatives importantes de l'espace rétro-péritonéal.
Les formations suivantes sont anesthésiées :
- Plexus rénal (plexus renalis).
- Plexus surrénalien.
- Plexus cœliaque (plexus celiacus).
- Nerfs grands et petits splanchniques.
Le mécanisme d'action repose sur la diffusion de la procaïne dans le tissu rétro-péritonéal, où résident ces plexus.
À travers quels espaces faciaux l'anesthésique se diffuse-t-il après l'injection dans le tissu paranéphrétique ?
Après l'injection dans le tissu paranéphrétique, la solution anesthésique se diffuse dans l'espace rétro-péritonéal.
Le médicament se répartit directement dans le tissu rétro-péritonéal, baignant les structures nerveuses qui s'y trouvent. Dans ce cas, l'espace cellulo-adipeux péri-rénal lui-même (paranephron) est normalement isolé des espaces voisins grâce à la fusion des fascias pré- et rétro-rénaux (fascia prerenalis et fascia retrorenalis).
Pour retrouver rapidement le point de ponction, retenez la règle des « Douze redresseurs » : recherchez la XIIe côte et le muscle érecteur du rachis (m. erector spinae). Le sommet de l'angle entre eux est notre cible.
Questions des cours et des examens
Dans quelle position le patient doit-il se trouver pendant la procédure ?
Le patient est installé sur le côté sain, en ayant pris soin de placer un coussin sous lui. Cela garantit un accès optimal à la zone de ponction.
Comment s'assurer que l'aiguille a bien pénétré dans le tissu cellulo-adipeux paranéphrique ?
Le critère principal est l'arrêt complet du reflux de liquide par l'aiguille. Cela se produit lorsque le biseau traverse le fascia rétro-rénal pour pénétrer dans l'espace cellulo-adipeux libre.
Quel volume et quelle concentration d'anesthésique sont utilisés ?
On injecte 60 à 80 ml de solution de novocaïne à 0,25 % dans le tissu péri-rénal. La procédure est obligatoirement réalisée des deux côtés.
Pourquoi le blocage paranéphrique ne se pratique-t-il que sur indications strictes ?
En raison de la fréquence élevée de complications graves. Une technique incorrecte peut entraîner des lésions du parenchyme ou des vaisseaux rénaux, l'injection de la solution sous la capsule de l'organe ou la perforation du côlon.
À étudier également sur le sujet
- Anatomie topographique de l'espace rétro-péritonéal et des fascias rénaux.
- Mécanisme d'action de la novocaïne dans le soulagement de la colique néphrétique et hépatique.
- Pathogénie du choc dans les traumatismes graves des membres inférieurs et rôle des blocages régionaux.
- Diagnostic différentiel des affections nécessitant un blocage paranéphrique (péritonite, pancréatite, occlusion intestinale).
- Tactique chirurgicale en cas de lésion accidentelle des vaisseaux rénaux ou du côlon.
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