Mécanisme physiopathologique et indice d'Allgower
La pathogenèse du choc est déclenchée par le facteur douloureux et une hémorragie massive entraînant une hypovolémie critique. Non seulement le volume de sang perdu importe, mais aussi la vitesse de saignement. La situation est aggravée par la libération d'histamine, l'activation du système kallicréine-kinine et l'effet des toxines issues des tissus détruits.
Pour évaluer rapidement l'état hémodynamique et estimer la perte sanguine, on utilise l'indice d'Allgower — le rapport entre la fréquence cardiaque (bpm) et la pression artérielle systolique (PAS, mmHg).
- 0,5 (Norme) : par exemple, pouls à 60, PAS à 120.
- 1,0 (Transition vers un choc avéré) : pouls à 100, PAS à 100. Correspond à une perte de 20 à 30 % de la volémie.
- 1,5 et plus (Choc constitué) : pouls à 120, PAS à 80. La perte sanguine est de 30 à 50 % de la volémie.
Phases du choc
Le tableau clinique du choc traumatique se divise en deux phases successives :
- Phase érectile. Survient immédiatement après le traumatisme et est de courte durée. En raison d'une activation intense du système sympatho-surrénalien, le patient est agité, sa pression artérielle est élevée, son pouls est rapide et sa peau est pâle.
- Phase torpide. Succède à la phase érectile. Elle se caractérise par une léthargie générale, une chute de la pression artérielle et un pouls faible, filiforme. La gravité de cette phase dépend directement du degré des troubles hémodynamiques.
Degrés de sévérité de la phase torpide
Selon l'intensité des symptômes, on distingue quatre degrés de choc torpide :
- Degré I (Léger). Le patient est conscient, légèrement léthargique. La peau est pâle, des frissons musculaires sont possibles. La PAS chute jusqu'à 90 mmHg, le pouls est accéléré, le débit capillaire est ralenti.
- Degré II (Modéré). Léthargie marquée. La peau est pâle, froide, couverte de sueurs froides, le lit unguéal est cyanotique. PAS de 90 à 70 mmHg, pouls de faible amplitude (110–120 bpm), respiration superficielle.
- Degré III (Sévère). État extrêmement grave. Le patient est adynamique, répond par des monosyllabes et ne réagit pas à la douleur. Teinte cutanée bleutée. PAS de 70 à 50 mmHg, pouls jusqu'à 140 bpm. Une anurie s'installe.
- Degré IV (Préagonique). PAS inférieure à 50 mmHg, pouls filiforme, la conscience s'éteint, respiration fréquente et superficielle.
Soins préhospitaliers
L'algorithme d'intervention sur les lieux de l'accident est strictement réglementé :
- Arrêt de l'hémorragie. L'hémorragie externe est stoppée par un garrot, un pansement compressif ou une compression digitale. En cas de suspicion d'hémorragie interne : hospitalisation d'urgence.
- Maintien des voies aériennes. Le patient est placé en décubitus latéral, la bouche est dégagée, la mâchoire est avancée si nécessaire ou une canule de Guedel est mise en place pour prévenir l'inhalation de vomissures ou de sang.
- Analgésie. Réalisée avant la pose des attelles. On utilise des antalgiques narcotiques (morphine, péthidine) ou non narcotiques (métamizole sodique). L'administration se fait strictement par voie intraveineuse, l'absorption musculaire étant suspendue en raison de la vasoconstriction.
- Restauration de la volémie. Simultanément à l'hémostase, on débute la perfusion de cristalloïdes, de dextrans ou de gélatines. En l'absence de perfusion, le patient est placé en position de Trendelenburg (tête abaissée).
- Immobilisation. Réalisée à l'aide d'attelles de transport pour prévenir des traumatismes supplémentaires.
- Transport. Conscient : sur le dos ; inconscient : sur le côté ; en cas d'hémorragie faciale : sur le ventre avec la tête tournée sur le côté.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels paramètres biologiques sanguins faut-il surveiller pour évaluer la gravité du choc traumatique ?
Pour évaluer la gravité du choc traumatique et surveiller la réponse aux soins intensifs chez les patients présentant un traumatisme modéré à sévère, on surveille :
- l'équilibre acido-basique (EAB) ;
- les gaz du sang artériel.
Le bilan biologique de base pour les patients souffrant d'un traumatisme du bassin comprend une numération formule sanguine complète, un bilan biochimique standard et une étude de l'hémostase. À noter que le taux d'hémoglobine et l'hématocrite ne sont pas sensibles pour l'évaluation précoce de l'intensité du choc traumatique.
Quelles solutions cristalloïdes spécifiques utilise-t-on pour l'oxygénothérapie de remplissage initiale en cas de choc ?
Pour restaurer la volémie en cas de choc traumatique, on utilise :
- des solutions cristalloïdes : solution de Ringer, solution isotonique de chlorure de sodium ;
- une solution de dextrose à 5 %.
La solution de Ringer-Locke est également employée pour traiter le choc et restaurer la volémie en association avec des transfusions de sang, de plasma et des soluts de remplissage vasculaire à effet hémodynamique.
Questions des cours et des examens
Dans quelle position doit-on transporter un patient inconscient ?
Le patient inconscient est transporté en position latérale. Cela est indispensable pour prévenir l'obstruction des voies aériennes par la chute de la base de la langue, du sang ou des vomissures.
À quoi sert le pantalon antichoques pneumatique ?
Il est utilisé en cas de perte sanguine importante et de traumatismes du bassin ou des membres. Il comprime les tissus pour stopper l'hémorragie et redistribue le sang, augmentant la volémie efficace par centralisation de la circulation.
À étudier également sur le sujet
- Particularités de la thérapie de perfusion : choix entre cristalloïdes et dextrans.
- Indications et contre-indications des antalgiques narcotiques (dépression respiratoire).
- Mécanisme d'activation du système kallicréine-kinine dans le choc.
- Technique d'utilisation du pantalon antichoques pneumatique.
- Diagnostic différentiel des types de choc selon les paramètres hémodynamiques.
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