Comment l'organisme se défend : mécanismes de compensation
L'hypovolémie post-hémorragique déclenche immédiatement une cascade de réactions de défense. Leur principal objectif est d'adapter la capacité du lit vasculaire au volume sanguin restant et de sauver les organes vitaux.
- Centralisation de la circulation sanguine. Les barorécepteurs et les Chémorécepteurs réagissent à la chute de pression en stimulant le système sympathico-surrénalien. Il se produit un spasme puissant des veines et des artérioles périphériques (peau, reins, foie, intestins). Dans le même temps, les vaisseaux du cerveau, du cœur et des poumons restent ouverts.
- Auto-hémodilution. L'organisme tente de compenser le volume aux dépens du liquide intercellulaire. Ce processus de dilution sanguine est rapide : en l'espace de deux jours, jusqu'à 5 à 7 litres de liquide acellulaire dépourvu d'éléments figurés peuvent migrer dans la circulation.
- Réactions d'organes. Le cœur réagit par une tachycardie pour maintenir le débit cardiaque, et les poumons par une hyperventilation pour compenser la privation d'oxygène.
- Rétention d'eau hormonale. L'hypovolémie provoque la libération d'hormone antidiurétique et d'aldostérone. Les reins augmentent la réabsorption du sodium et du chlore, ce qui se manifeste cliniquement par une oligurie (diminution de la diurèse).
Choc hémorragique et rupture de l'adaptation
Si la perte dépasse 20 à 30 % du VSC, les mécanismes compensateurs ne suffisent plus. Un spasme périphérique prolongé et une résistance vasculaire élevée épuisent les ressources.
Dans les capillaires, en raison du ralentissement du flux sanguin, il se produit une agrégation (« sludge ») des érythrocytes. L'hypoxie tissulaire s'accroît, le métabolisme bascule vers la voie anaérobie, et les produits acides du métabolisme s'accumulent (acidose tissulaire). Il s'ensuit une parésie capillaire et une décentralisation du flux sanguin.
Si l'hypotension artérielle persiste plus de 12 heures, une défaillance multiviscérale s'installe :
- Reins : chute de la filtration glomérulaire, apparition d'une anurie.
- Foie : début des processus nécrotiques.
- Cœur : altération de la contractilité myocardique.
- Poumons : formation d'un œdème interstitiel (« poumon de choc »), altération des échanges gazeux.
Classification et tableau clinique
La gravité de l'état dépend directement du pourcentage de VSC perdu. On distingue 4 degrés de perte sanguine :
- Degré I (léger). Perte de 500 à 700 ml (10 à 15 % du VSC). Pas de symptômes prononcés, compensation totale.
- Degré II (modéré). Perte de 1000 à 1500 ml (15 à 20 % du VSC). Apparition d'une tachycardie modérée (jusqu'à 100 bpm), la pression systolique chute à 90 mmHg.
- Degré III (sévère). Perte de 1500 à 2000 ml (20 à 30 % du VSC). Le patient est agité, couvert de sueurs froides. La peau est pâle avec cyanose, la respiration est accélérée. Le pouls devient filiforme (jusqu'à 120 bpm), la pression artérielle chute à 70 mmHg, la diurèse diminue drastiquement.
- Degré IV (massif). Perte supérieure à 2 litres (plus de 30 % du VSC). Stupeur et léthargie. Pâleur extrême avec acrocyanose. Le pouls est souvent imperceptible (130 à 140 bpm et plus), la pression artérielle est inférieure à 30 mmHg, une anurie complète s'installe.
Subtilités du diagnostic
L'évaluation du volume de la perte sanguine basée uniquement sur les symptômes (soif, faiblesse, vertiges, vision s'assombrissant) ou sur l'apparence physique n'est pas fiable — en cas d'hémorragie lente, le tableau clinique reste longtemps discret.
Sur le plan de laboratoire, il est inutile de se fier à l'hémoglobine et à l'hématocrite au cours des premières heures — ils ne changeront que plus tard, lorsque l'auto-hémodilution aura agi. Il est plus fiable de déterminer la densité relative du sang.
La méthode la plus précise est la détermination du déficit en VSC. Des indicateurs (bleu d'Evans ou isotopes) sont injectés dans la circulation sanguine. En mesurant la dilution, on calcule le volume plasmatique, puis, en tenant compte de l'hématocrite, le VSC total. Le chiffre obtenu est comparé à la valeur théorique propre au patient.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels indices de calcul sont utilisés pour estimer rapidement le volume de la perte sanguine en fonction du pouls et de la pression artérielle ?
Pour une évaluation rapide du volume de la perte sanguine d'après le pouls et la pression artérielle, on utilise l'indice de choc (indice d'Allgöwer). Il est calculé comme le rapport entre la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique pour une PA initiale supérieure à 100 mmHg. Lors du développement d'un choc, cet indicateur devient élevé.
Quels groupes de solutions sont utilisés pour la thérapie de perfusion initiale du choc hémorragique ?
Pour la thérapie de perfusion initiale du choc hémorragique, on utilise des substituts sanguins. Au début du traitement, les groupes de solutions suivants sont employés :
- Colloïdes — bien retenus dans le lit vasculaire (albumine, protéine, dextrans de poids moléculaire moyen).
- Dextrans de bas poids moléculaire — rétablissent le volume, améliorent la microcirculation et la rhéologie sanguine.
- Cristalloïdes — peuvent être utilisés, mais ils quittent rapidement le lit vasculaire (solution de Ringer, solution isotonique de chlorure de sodium, solution de dextrose à 5 %).
Les produits sanguins (masse érythrocytaire) sont administrés après la perfusion des substituts sanguins.
Quels sont les stades distingués dans l'évolution clinique du choc hémorragique ?
Dans l'évolution clinique du choc hémorragique, on distingue classiquement trois stades :
- Choc compensé (stade de compensation ou de centralisation de la circulation sanguine) — caractérisé par une pâleur, un pouls petit et fréquent, une PA normale ou légèrement abaissée et une diurèse réduite.
- Choc décompensé réversible (stade de décompensation) — se manifeste par une cyanose, une léthargie, une baisse de la PA et de la PVC, ainsi qu'une oligurie.
- Choc irréversible (stade de modifications irréversibles) — s'accompagne d'une perte de conscience, d'une PA indéterminable, de marbrures cutanées, d'une anurie, du développement d'une défaillance multiviscérale et d'une CIVD.
En obstétrique, on distingue également des stades selon la sévérité : choc léger (I), modéré (II) et sévère (III).
Quelles sont les méthodes d'arrêt provisoire de l'hémorragie artérielle externe ?
Pour l'arrêt d'urgence et provisoire d'une hémorragie artérielle externe, les méthodes suivantes sont appliquées :
- Pose d'un garrot — la méthode la plus fiable, utilisée principalement sur les membres.
- Compression digitale de l'artère — compression du tronc artériel contre les structures osseuses sous-jacentes en amont de la plaie (par ex., A. carotis, A. subclavia, A. brachialis).
- Application d'un pansement compressif — utilisé pour les hémorragies provenant de petites artères.
- Tamponnement de la plaie — introduction serrée d'une mèche de gaze suivie d'une fixation par un pansement compressif.
- Pincement du vaisseau dans la plaie — pose d'une pince hémostatique sur le vaisseau lésé.
Questions des cours et des examens
Lors d'une rupture transversale complète, l'artère se contracte par réflexe et son intime s'enroule vers l'intérieur. Cela accélère la formation du thrombus. Si, en revanche, le vaisseau est lésé de manière latérale, il ne peut pas se spasmer, la plaie bégaie, et le sang s'écoule longtemps.
Lors d'une rupture transversale complète, l'artère se contracte par réflexe et son intime s'enroule vers l'intérieur. Cela accélère la formation du thrombus. Si, en revanche, le vaisseau est lésé de manière latérale, il ne peut pas se spasmer, la plaie bégaie, et le sang s'écoule longtemps.
Non, ce n'est pas possible. Dans les premières heures, la concentration des érythrocytes et de l'hémoglobine dans le sang restant est normale. Les modifications n'apparaissent que plus tard (au bout de 1,5 à 2 jours), lorsque le liquide intercellulaire dilue le sang.
Non, ce n'est pas possible. Au cours des premières heures, la concentration d'érythrocytes et d'hémoglobine dans le sang restant est normale. Les modifications (diminution des valeurs) apparaîtront plus tard, en l'espace de 1,5 à 2 jours, lorsque le liquide tissulaire aura dilué le sang.
Les femmes supportent mieux l'hémorragie (grâce à l'adaptation physiologique liée aux menstruations), de même que les donneurs réguliers. Les personnes en bonne santé compensent également mieux, alors que chez les enfants et les sujets âgés, les réserves d'adaptation sont extrêmement faibles.
Les femmes supportent mieux l'hémorragie (grâce à l'adaptation physiologique liée aux menstruations), de même que les donneurs réguliers. Les personnes en bonne santé compensent également mieux, alors que chez les enfants et les sujets âgés, les réserves d'adaptation sont extrêmement faibles.
À étudier également sur le sujet
- Variation de la densité relative du sang en fonction du volume de liquide perdu.
- Facteurs aggravants (anémie préexistante, dénutrition, troubles de la coagulation).
- Méthode et points de mesure de la pression veineuse centrale (PVC).
- Particularités de la perte sanguine chez les nouveau-néset les sujets âgés.
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