Préparation et principes généraux de travail
Toute intervention est soumise à des règles fondamentales qui protègent le patient contre les complications : hémorragies secondaires et processus suppuratifs. La plus importante d'entre elles est le respect des tissus. Le chirurgien doit éviter toute compression excessive des structures par les instruments, ainsi que leur surdistension ou leurs déchirures.
Le travail commence par l'assurance de la stérileté. La préparation du champ opératoire est réalisée strictement après l'induction de l'anesthésie générale ou la réalisation d'une anesthésie locale.
- Nettoyage cutané : on utilise préalablement une solution d'ammoniaque ou de l'éther diéthylique.
- Préparation principale : elle est classiquement réalisée selon la méthode de Grossich-Filonchikov.
- Isolation : la peau est recouverte de champs stériles (draps pour les interventions majeures, champs simples pour les mineures) ou à l'aide de films stériles adhésifs modernes.
- Finalité : la zone isolée située directement au niveau de l'incision est préparée avec une solution alcoolique d'iode ou de chlorhexidine.
Si le patient présente un foyer de contamination (gangrène, fistules purulentes ou entériques), celui-ci doit impérativement être isolé à l'avance : le membre est enveloppé dans une compresse, des sutures étanches temporaires sont posées sur la fistule. Dans le bloc opératoire même, une discipline stricte est observée : afin de prévenir l'infection aéroportée, le port du masque est obligatoire pour toutes les personnes présentes, et les déplacements ainsi que les conversations superflues sont proscrits.
Étape 1 : Voie d'abord chirurgicale
La première étape de l'intervention vise à exposer l'organe ou le foyer pathologique. Une voie d'abord correcte doit être le moins traumatique possible tout en offrant un angle d'opérabilité suffisant, c'est-à-dire en créant un espace confortable pour les manipulations du chirurgien.
Un abord bien planifié permet de :
- Réduire les lésions des berges de la plaie dues à une traction excessive par les écarteurs et les rétracteurs.
- Obtenir un contrôle visuel optimal du champ opératoire.
- Réaliser une hémostase de qualité.
Pour la plupart des interventions courantes, des voies d'abord standardisées ont été développées de longue date. Lors d'interventions atypiques (par exemple en cas de blessures par balle massives ou de traumatismes complexes associés), l'incision est planifiée de manière individualisée. Immédiatement après la dissection des tissus, les berges de la plaie sont protégées par des compresses ou des champs afin d'éviter toute contamination par contact.
Étape 2 : Geste chirurgical principal
Il s'agit du point culminant de l'intervention, au cours duquel l'objectif principal est atteint : l'ablation d'un organe, la restauration de l'intégrité tissulaire ou la réalisation d'une résection. L'exécution technique dépend entièrement des spécificités de la pathologie.
Lors de la manipulation de structures purulentes ou contaminées (ouverture de la lumière intestinale, ablation d'une vésicule biliaire phlegmoneuse), le chirurgien a l'obligation d'isoler les tissus sains environnants à l'aide de compresses de gaze. Cela évite la pénétration de pus ou de matières fécales dans la plaie propre.
Si l'intervention passe d'une étape « septique » à une étape moins infectée (par exemple, après la suture d'une lésion intestinale et le début de la fermeture pariétale plan par plan), l'équipe a l'obligation de changer d'instruments, d'aiguilles, porte-aiguilles et compresses.
Moment critique : avant de terminer l'étape principale, le chirurgien doit procéder à une vérification minutieuse de l'hémostase. C'est le moyen essentiel pour prévenir des hémorragies secondaires graves en période postopératoire.
Étape 3 : Suture de la plaie
L'étape finale demande tout autant de minutie. Tout d'abord, toutes les compresses d'isolement sont retirées de la plaie, les instruments sont changés et la peau est de nouveau désinfectée avec un antiseptique (iodonate ou solution d'iode).
Lors de la réalisation des sutures, des règles strictes doivent être respectées :
- Absence de cavités : la plaie est refermée plan par plan de manière à ne pas laisser de « poches » internes où du sang ou du liquide inflammatoire pourraient s'accumuler.
- Affrontement précis : les berges tissulaires doivent être rigoureusement juxtaposées sans risque de section par les fils.
- Solidité des nœuds : les ligatures sont nouées fermement afin d'éviter tout desserrage.
- Tension optimale : les sutures sont serrées avec une force modérée, juste ce qu'il faut pour mettre les berges en contact. Une tension insuffisante entraînera une désunion des berges, tandis qu'une tension excessive provoquera une ischémie et une nécrose tissulaire.
Des difficultés particulières surviennent lors d'interventions atypiques, lorsque les pertes de substance sont comblées par des lambeaux de voisinage ou lors de greffes cutanées libres. Selon la situation, la plaie peut être fermée hermétiquement, drainée, laissée avec des sutures temporaires en vue d'une révision ultérieure, ou même laissée entièrement ouverte.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les règles de préparation du champ opératoire selon la méthode de Grossich-Filonchikov ?
Les règles de préparation du champ opératoire selon la méthode classique de Grossich-Filonchikov comprennent une application quadruplée d'antiseptique. On utilise comme antiseptique une solution alcoolique d'iode à 5 % ou des iodophores (iode associé à de l'iodure de potassium, povidone iodée).
Étapes de la préparation :
- Première étape : large badigeonnage du champ avant l'isolement.
- Deuxième étape : badigeonnage du site opératoire après la pose des champs stériles.
- Troisième étape : préparation avant la suture cutanée.
- Quatrième étape : préparation après la mise en place des sutures.
Quelles sont les indications pour laisser un drain dans une plaie lors de sa fermeture ?
Les indications du drainage sont l'évacuation de sécrétions purulentes et la prévention ou le traitement d'une hémorragie secondaire. L'aspiration active est utilisée en cas de cavité drainée hermétiquement, y compris dans le cadre d'une plaie suturée, d'un empyème pleural, d'une arthrite septique et d'une cavité d'abcès.
Quelles sont les méthodes d'hémostase provisoire et définitive utilisées lors des différentes étapes de l'intervention chirurgicale ?
Les méthodes provisoires d'arrêt de l'hémorragie comprennent la compression digitale de l'artère en amont de la blessure, le tamponnement de la plaie et la pose d'un pansement compressif, la pose d'un garrot, le clampage du vaisseau dans la plaie, la pose d'une pince, ainsi que le clampage transitoire des gros vaisseaux.
L'hémostase définitive comprend la ligature des vaisseaux, l'électrocoagulation, l'utilisation d'une éponge hémostatique, l'hémostase compressive complexe, la ligature ou le clampage transitoire des gros vaisseaux et les méthodes endovasculaires. Les sutures utérines compressives sont utilisées en cas d'hémorragie par atonie utérine lorsque les autres méthodes d'hémostase chirurgicale sont inefficaces.
Questions des cours et des examens
Quand réalise-t-on la préparation du champ opératoire ?
La désinfection de la peau par des solutions antiseptiques commence strictement après l'induction de l'anesthésie générale ou la réalisation de l'anesthésie locale chez le patient.
En quoi consiste l'action primordiale avant la fermeture de la plaie ?
Avant de commencer la fermeture de la plaie, le chirurgien est tenu de procéder à une vérification minutieuse de l'hémostase. Cela protège le patient contre des hémorragies secondaires mettant en jeu le pronostic vital.
Pourquoi faut-il changer d'instruments en plein milieu de l'intervention ?
Le changement d'instruments, de compresses et de porte-aiguilles est nécessaire lors du passage d'une étape septique à une étape aseptique, afin d'éviter l'ensemencement microbien des tissus.
Que se passe-t-il si l'on serre les sutures trop fort ?
Une tension excessive des fils perturbe la microcirculation, ce qui entraîne une ischémie et une nécrose consécutive des berges de la plaie.
À étudier également sur le sujet
- Méthode de préparation du champ opératoire selon Grossich-Filonchikov
- Fermeture des pertes de substance par lambeaux de transposition
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- Indications pour laisser la plaie post-opératoire ouverte
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