Comment la dilatation pupillaire est-elle régulée ?
Le muscle dilatateur de la pupille (m. dilatator pupillae) est responsable de la dilatation pupillaire. Ses fibres musculaires sont disposées de manière radiale (en rayons) dans l'épaisseur de l'iris. L'innervation de ce muscle est assurée par la voie sympathique, qui se compose de plusieurs niveaux successifs :
- Voie centrale : descend des structures cérébrales (hypothalamus) le long du tronc cérébral jusqu'à la moelle épinière.
- Centre spinal : situé dans les cornes latérales de la moelle épinière au niveau du segment Th1 (centre ciliospinal de Budge).
- Fibres préganglionnaires : émergent de la moelle épinière et remontent le long du tronc sympathique (truncus sympathicus).
- Ganglion : le relais synaptique a lieu dans le ganglion cervical supérieur (ganglion cervicale superius).
- Fibres postganglionnaires : forment un plexus autour de l'artère carotide interne (a. carotis interna), pénètrent dans la cavité crânienne et l'orbite pour atteindre le muscle radial de l'iris.
Quelles atteintes neurologiques provoquent une mydriase ?
La mydriase peut être la conséquence d'une atteinte complète du nerf oculomoteur (n. oculomotorius, IIIe paire de and crâniens). Dans ce cas, la dilatation pupillaire est due à la faiblesse du sphincter de la pupille, normalement innervé par les fibres parasympathiques de ce nerf.
En cas d'atteinte du nerf oculomoteur, la mydriase s'accompagne d'une absence de photoréaction pupillaire et d'une perte d'accommodation (en raison de l'insuffisance du muscle ciliaire). On observe également une triade symptomatique caractéristique :
- Ptosis (chute de la paupière supérieure) — survient en raison de la parésie du muscle relèveur de la paupière et de l'absence d'opposition au muscle orbiculaire de l'œil.
- Position vicieuse de l'œil (déviation vers le bas et le dehors) — due à la contraction sans entrave des muscles droit latéral et oblique supérieur.
- Dilatation pupillaire.
En cas de parésie isolée des muscles intrinsèques de l'œil (sphincter et muscle ciliaire), il se produit une ophtalMoplégie intrinsèque où le globe oculaire conserve sa mobilité, mais la pupille est « figée » et ne réagit plus du tout à la lumière.
Signification toxicologique et pharmacologique
La modification de la réaction pupillaire est un signe diagnostique important lors d'intoxications et lors de l'évaluation des effets secondaires thérapeutiques.
- Substances psychoactives (SPA) : Une dilatation pupillaire marquée est caractéristique d'une intoxication par la cocaïne, les psychostimulants et les cannabinoïdes. Lors de la consommation d'opioïdes en état d'ivresse, on observe un miosis (réduction de la pupille), mais pendant le syndrome de sevrage (abstinence), on observe la réaction inverse — une mydriase prononcée, accompagnée de lacrimation, de tachycardie, de frissons et de douleurs musculaires.
- Médicaments : La mydriase est provoquée par les anticholinergiques muscariniques (atropine, trihexyphénidyle, médicaments antiasthmatiques). En cas de surdosage, la dilatation pupillaire s'associe à une agitation, une tachycardie, des tremblements et un état confusionnel délirant. Les neuroleptiques et les antidépresseurs tricycliques (ATC), qui bloquent les récepteurs muscariniques, entraînent un effet secondaire similaire (associé à une sécheresse buccale, une tachycardie et une rétention urinaire).
Dans quelles pathologies observe-t-on une mydriase ?
La mydriase est l'un des signes cliniques de la rage (hydrophobie) chez l'adulte. Dans la rage, la dilatation pupillaire s'observe sur fond de sialorrhée prononcée, d'hydrophobie, d'agitation psychomotrice, d'hallucinations et de convulsions.
Questions des cours et des examens
Quel muscle est responsable de la mydriase et quelle est sa disposition ?
Le muscle dilatateur de la pupille (m. dilatator pupillae) est responsable de la dilatation pupillaire. Ses fibres musculaires sont disposées de manière radiale (en rayons) dans l'épaisseur de l'iris.
Pourquoi la pupille se dilate-t-elle en cas d'atteinte du nerf oculomoteur ?
Le nerf oculomoteur achemine les fibres parasympathiques vers le sphincter de la pupille. En cas d'atteinte, le sphincter s'affaiblit, ce qui provoque une dilatation pupillaire.
Comment les pupilles réagissent-elles à la consommation d'opioïdes ?
En état d'intoxication aux opioïdes, on observe un miosis prononcé (réduction de la pupille). Cependant, lors du syndrome de sevrage (syndrome d'abstinence), on observe la réaction inverse : une mydriase prononcée.
À étudier également sur le sujet
- Nerf oculomoteur (IIIe paire de nerfs crâniens)
- Miosis (réduction de la pupille)
- Système nerveux végétatif
- Syndrome de sevrage
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