Conception et fixation
La structure de base d'un stent-graft couvert comprend un tube en tissu et une armature métallique qui y est fixée. L'armature se compose d'anneaux ou de stents en zigzag (ring stents) fabriqués à partir d'alliages à mémoire de forme (nitinol ou Elgiloy). L'armature est fixée au tissu par des sutures ou de la colle. Les extrémités de certains modèles comportent des stents non couverts pour une meilleure fixation.
Il existe deux mécanismes principaux pour maintenir le greffon en place dans l'aorte :
- Fixation passive : le stent est maintenu en place grâce à la force radiale qui crée une friction contre la paroi vasculaire.
- Fixation active : le dispositif est muni de petits crochets qui s'ancrent dans la paroi aortique, prévenant efficacement toute migration distale.
Types de stent-grafts
Selon la localisation de l'anévrisme et les particularités anatomiques du patient, différentes conceptions sont utilisées :
- Bifurqués : utilisés pour l'aorte abdominale. Ils secomposent d'un corps principal (main body), d'une branche longue et d'une branche courte (fenêtre controlatérale). La deuxième branche est insérée séparément, imitant une bifurcation normale.
- Complexes (fénétrés et ramifiés) : nécessaires pour les anévrismes impliquant les branches majeures de l'aorte (par exemple, de type IV selon Crawford ou au niveau de l'aorte thoracique près des artères carotides/sous-clavières).
- Greffons parallèles : techniques de la « cheminée » (chimney), du « snorkelling » et du « sandwich ». Ils permettent de préserver le flux sanguin dans les branches cibles en cheminant parallèlement au stent-graft principal.
- Système EVAS : étanchéification endovasculaire, dans laquelle les stents tubulaires sont entourés de sacs polymères en PTFE.
Planification préopératoire et exigences
Une imagerie précise est indispensable pour une implantation réussie (le gold standard étant l'angio-TDM en phase artérielle avec des coupes fines). La reconstruction multiplanaires permet de mesurer le diamètre et la longueur des vaisseaux.
Une condition essentielle est la présence de zones d'amarrage (d'étanchéité) adéquates (le « collet » proximal et la zone distale) :
- Longueur du collet : au minimum 8 à 15 mm pour l'aorte abdominale et 20 mm pour l'aorte thoracique.
- Facteurs de risque : collet court, athéromatose prononcée, thrombose, angulation sévère (courbure), ainsi qu'une forme de collet en tonneau.
Le diamètre du stent-graft choisi doit dépasser le diamètre de l'aorte de 15 à 20 % (oversizing) pour assurer une étanchéité fiable. Si l'anatomie est défavorable, des greffons complexes sur mesure sont nécessaires.
Procédure de pose
Les stent-grafts sont introduits comprimés à l'intérieur d'un introducteur. Lors de son retrait, le stent se déploie grâce à sa propre force radiale. Un ballon de modelage peut être utilisé pour améliorer l'application du dispositif contre les parois dans les zones d'étanchéité.
Pendant la pose, il est important de tenir compte de l'effet « manche à air » (Windsock effect) : la pression artérielle systolique peut déplacer le greffon partiellement déployé. Le contrôle du positionnement et de l'absence de fuites sanguines (endofuites) est réalisé directement sur la table d'opération par angio-TDM à faisceau conique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les types d'endofuites lors du traitement endovasculaire des anévrismes ?
Lors du traitement endovasculaire des anévrismes, on distingue 5 types d'endofuites (fuites).
- Type I (Type I) — fuite secondaire due à une étanchéité inadéquate au niveau du site de fixation du stent-graft.
- Type II (Type II) — remplissage rétrograde du sac anévrysmal par des branches artérielles.
- Type III (Type III) — dommage mécanique du greffon ou dissociation de ses composants modulaires.
- Type IV (Type IV) — fuite secondaire due à la porosité du matériau du greffon.
- Type V (Type V) — endotension (Endotension), élargissement du sac anévrysmal sans anomalies visibles à l'angio-TDM.
Questions des cours et des examens
Qu'est-ce que le surdimensionnement (oversizing) lors de la pose d'un stent-graft ?
Il s'agit du choix d'un stent-graft dont le diamètre est supérieur de 15 à 20 % au diamètre réel de l'aorte. Cela est nécessaire pour assurer une application étroite et une étanchéité fiable.
En quoi consiste la méthode CHEVAR ?
Le CHEVAR est une méthode de réparation endovasculaire d'anévrisme utilisant des stent-grafts parallèles (technique de la « cheminée »). Elle permet de préserver le flux sanguin dans les branches vitales de l'aorte (par exemple, les artères rénales ou mésentériques).
Pourquoi a-t-on besoin de sections de stent non couvertes aux extrémités du greffon ?
Le métal non couvert (bare metal) est utilisé pour la fixation proximale au-dessus des artères rénales. Cela permet de fixer le greffon sans bloquer le flux sanguin vers les organes vitaux.
À étudier également sur le sujet
- Classification des endofuites (fuites) et méthodes de traitement
- Analyse détaillée des systèmes EVAS et de leurs différences par rapport aux stent-grafts standard
- Utilisation d'endofixateurs (Endoanchors) pour la prévention des endofuites de type 1
- Spécificités de la mise en place des systèmes bifurqués et assemblage des modules
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